vap預(yù)防措施課件

1、VAP的預(yù)防控制措施,重癥醫(yī)學(xué)一科 徐雅萍,概述,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 是指病人經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管使用呼吸機(jī)支持或控制呼吸≥24小時(shí)后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的一個(gè)類(lèi)型，主要是細(xì)菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機(jī)率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,VAP發(fā)生的相關(guān)因素：,1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸

2、。 在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來(lái)源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開(kāi)放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門(mén)，在氣管導(dǎo)管周?chē)俜e、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。胃管的插入，消弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無(wú)菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。,2.免疫功能降

3、低。 氣管切開(kāi)及氣管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) ,提高免疫力, 加強(qiáng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療 , 及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑 , 加強(qiáng)心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少 VAP的發(fā)生。在進(jìn)行鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻飼前應(yīng)先吸痰

4、并取半臥位 ,檢查胃內(nèi)有無(wú)潴留 ,如胃殘留物過(guò)多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼 ,鼻飼后 30min 內(nèi)不宜翻身、 叩背、 吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí) ,應(yīng)警惕有無(wú)胃內(nèi)容物反流誤吸,3.體位的影響。 仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見(jiàn)。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)VAP一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長(zhǎng)時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加

5、了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。,為有效預(yù)防 VAP的發(fā)生 ,可將床頭抬高30°～40°。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位 ,以增加患者舒適度;有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸 ,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化 ,可有效減少或避免反流與誤吸。,4.呼吸機(jī)管路的污染。 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌常在此生長(zhǎng)

6、繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者 移動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán),5.病房空氣消毒 醫(yī)務(wù)人員不能?chē)?yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作 ,人員流動(dòng)沒(méi)有限制 ,吸痰管、 鼻胃管都可能成為感染源。 ICU 的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、 濕潤(rùn) ,有條件的地方可實(shí)行層流凈化 ,室溫保持在

7、 22 ℃ 左右 ,相對(duì)濕度 50 %～60 %。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè) , ICU 空氣菌落 < 200cfu/ m3，物體表面 < 5cfu/ cm2。對(duì)耐甲氧西林金葡菌、 銅綠假單胞菌、 耐萬(wàn)古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)隔離。,6.手污染。 由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占 30 %，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰 ,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過(guò)吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起 VAP，尤其是多個(gè)患者

8、吸痰如果不加以注意 ,易造成相互間的交叉感染。,加強(qiáng)呼吸道管理，保持人工氣道通暢 1、正確吸引分泌物 吸痰管的選擇，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的50%，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)4～5 cm，保證能吸出氣管，支氣管中的分泌物。吸痰管硬度要適中；普通吸痰管一用一換；吸痰時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作來(lái)進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔，吸痰管插入合適深度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈祲毫?，左右旋轉(zhuǎn)，自深部向上提拉吸凈痰液；時(shí)間

9、不能過(guò)長(zhǎng)，每次不能超過(guò)15 s，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1～2 min后再把吸氧濃度調(diào)到吸痰前水平；在吸痰時(shí)要先吸氣管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。,2、氣管導(dǎo)管的護(hù)理 氣管插管或氣管切開(kāi)套管固定要牢固，避免導(dǎo)管上下滑動(dòng)，損傷氣管黏膜。導(dǎo)管氣囊充氣要適當(dāng)，對(duì)于氣囊充氣與放氣的操作要正確，在放氣前應(yīng)充分吸凈氣管內(nèi)的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在氣囊放氣后進(jìn)入氣道，造成感染加重。應(yīng)調(diào)節(jié)好導(dǎo)管氣囊的最小封閉容積，一般

10、不需要反復(fù)充放氣。氣管切開(kāi)口周?chē)姆罅弦３智鍧嵏稍铮ㄆ诟鼡Q，防止污染。 套囊內(nèi)氣量一般注入 5ml 左右 ,以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣 ,氣囊內(nèi)壓力一般為 2. 7～ 4. 0kPa。,3、氣管的濕化、霧化、沖洗 在使用呼吸機(jī)時(shí)對(duì)氣道進(jìn)行有效的濕化，霧化，沖洗非常重要。氣道干燥，痰液過(guò)稠不易吸出時(shí)，可先向氣管內(nèi)注入3～5 ml生理鹽水，停留5 min后再行吸痰，可間斷反復(fù)多次沖洗，但一次沖洗時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。霧化吸入藥物，利于局

11、部炎癥的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可預(yù)防和減少呼吸道的繼發(fā)感染。,LOREM IPSUM DOLOR,二、加強(qiáng)危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理,1、 加強(qiáng)口腔護(hù)理 經(jīng)口插管患者每日三次口腔護(hù)理，防止口咽部細(xì)菌下行感染，同時(shí)注意觀察有無(wú)口腔真菌菌感染、黏膜潰瘍等。氣管切開(kāi)患者換藥時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行，每2 h翻身，拍背，叩擊震蕩氣管內(nèi)的分泌物，使附著于肺泡及支氣管的痰液松動(dòng)，并及時(shí)吸出。,2、選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)方式,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體

12、營(yíng)養(yǎng)狀況，增進(jìn)和提高自身的抵抗力，可以減少肺部感染發(fā)生的幾率。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，應(yīng)采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。對(duì)于留置胃管的病人，每次喂食前均需檢查鼻胃管的位置，通過(guò)回抽胃內(nèi)容物來(lái)確定胃殘余量，避免增加反流和誤吸的危險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意靜脈輸入氨基酸應(yīng)與葡萄糖、脂肪乳同時(shí)輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發(fā)揮合成蛋白質(zhì)的作用。,3、呼吸機(jī)相關(guān)裝置的護(hù)理,凡是與患者接觸的物品均應(yīng)消毒，呼吸機(jī)也要定期進(jìn)行消毒。呼吸機(jī)管道中的冷凝水對(duì)機(jī)械通氣的患者來(lái)

13、說(shuō)也是污染物，使用中應(yīng)將冷凝水及集液瓶置于管道的最低位置并及時(shí)傾倒冷凝水。濕化瓶、霧化器內(nèi)的液體應(yīng)每24 h更換一次，終末應(yīng)及時(shí)清洗，消毒，必要時(shí)高壓滅菌。在分離管道，變換患者體位及處理冷凝水時(shí)注意勿使冷凝水倒流引起誤吸。呼吸機(jī)管路7d更換1 次 ,能有效降低 VAP的發(fā)生率,,,綜上所述: VAP主要預(yù)防措施是最大限度控制和減少呼吸機(jī)的使用,合理應(yīng)用抗生素,預(yù)防條件致病菌在鼻咽部、 口腔定植。增加機(jī)體免疫力,嚴(yán)格洗手和無(wú)