《淺談白蛋白》中國臨床營養(yǎng)網業(yè)務學習

1、淺談白蛋白,中南大學湘雅二醫(yī)院營養(yǎng)科 張勝康,個 人 簡 介,張勝康，男，1975.1，碩士，1995年至今一直工作于中南大學湘雅二醫(yī)院營養(yǎng)科。發(fā)表科譜及論文10多篇，主編參編科譜書3本，擁有自己個人專利。中國營養(yǎng)學會會員、湖南省營養(yǎng)學會常務理事、湖南省臨床營養(yǎng)質量控制中心委員兼秘書、湖南省健康管理協(xié)會公共營養(yǎng)師委員會主任委員。,一、定義,白蛋白（又稱清蛋白，albumin,Alb）是由肝實質細胞合成，在血

2、漿中的半壽期約為15-19天，是血漿中含量最多的蛋白質，占血漿總蛋白的40%-60%。,一、定義,其合成率雖然受食物中蛋白質含量的影響，但主要受血漿中白蛋白水平調節(jié)，在肝細胞中沒有儲存，在所有細胞外液中都含有微量的白蛋白。白蛋白可以在不同組織中被細胞內吞而攝取，其氨基酸可被用為組織修補,一、定義,人血白蛋白是血液制品的一種，它是從健康人的血液中提煉加工而成，直接靜脈注射到病人體內，其主要功能是增強人的免疫力和抵抗力。,一、定義,人血白

3、蛋白臨床上主要用于失血創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥病人。,二、生理作用,（1）維持血漿膠體滲透壓的恒定血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質。血漿膠體滲透壓的維持主要依靠血漿中的白蛋白，是組織間液重返回血管內的主要動力。當血漿白蛋白下降時，血漿的膠體滲透壓也隨之下降，可導致血液中的水份過多進入組織液而出現水腫。,二、生理作用,（2）血漿白蛋白的

4、運輸功能 血漿白蛋白能與體內許多難溶性的小分子有機物和無機離子可逆地結合形成易溶性的復合物，成為這些物質在血液循環(huán)中的運輸形式。如腎綜出現的高脂血癥.白蛋白屬于非專一性的運輸蛋白，非常重要。,二、生理作用,（3）血漿白蛋白的其它生理作用重要的自由基清除劑穩(wěn)定水、電解質及酸堿平衡調節(jié)凝血和血管的通透性,三、正常值,新生兒28～44g／L；　14歲后38～54g／L；　成人 35～50g／L；　60歲后 34～48g／L,四

5、、臨床意義,增高：主要由于血液濃縮而致相對性增高如嚴重脫水和休克、嚴重燒傷、急性出血、慢性腎上腺皮質功能減低癥。,四、臨床意義,減低：見于肝硬化合并腹水及其他肝功能嚴重損害（如急性肝壞死、中毒性肝炎等）、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、糖尿病、嚴重出血腎病綜合征等。當降低至25g／L以下易產生腹水。,白蛋白認識誤區(qū),誤區(qū)一：增強機體免疫力 （白蛋白非球蛋白）誤區(qū)二：提供豐富營養(yǎng) （缺乏色氨酸,作為營養(yǎng)補充不如吃普通高蛋白食品有效

6、）誤區(qū)三：廣泛用于各種危重病人的救治 （應用白蛋白并不能改善疾病的預后 ）,五、白蛋白的使用,白蛋白與營養(yǎng)支持對外源性白蛋白和營養(yǎng)支持的認識誤區(qū) ⊙低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的標志 ⊙輸注白蛋白可促進傷口愈合 ⊙白蛋白可改善營養(yǎng)狀況 ⊙營養(yǎng)支持的效果不及用外源性白蛋白快(曹偉新,白蛋白與營養(yǎng)支持的關系;外科理論實踐2008年第13卷15期),外源性白蛋白應用與營養(yǎng)支持的幾項臨床研究,⊙ Vin

7、cent等對3147例住院病人中進入ICU的399例危重、伴低蛋白血癥病人使用外源性白蛋白患者死亡率顯著升高 （Vincent JL,Sakr Y,Reinhart K,et al.Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of th SOAP study[J].Crit Care,20

8、05,9(6):R745-R754. ）,外源性白蛋白應用與營養(yǎng)支持的幾項臨床研究,⊙國內李向陽等對腹部手術病人提供腸外營養(yǎng)支持時補充外源性白蛋白的研究顯示:補充外源性白蛋白僅提高了血漿白蛋白水平,未能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率;與氮平衡,前白蛋白和轉鐵蛋白均無相關性. (李向陽,王為忠,王家林. 腹部外科術后腸外營養(yǎng)支持時補充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學雜,2006,35(4):451-453.),外源性白蛋白應用與

9、營養(yǎng)支持的幾項臨床研究,⊙應激期尤其是全身炎癥反應綜合征時,外源性白蛋白會導致組織水腫甚至加重組織水腫 (Quinlan GJ.Martin GS,Evans TW.Albumin:biochemical properties and therapeutic potential [J]. Hepatology,2005,41(6):1211-1219.),需要指出的是，白蛋白僅分布在體液中，并不在組織中儲存，因此，饑餓和應激

10、時并不增加消耗分解。血清白蛋白水平受體液分布容積變化、疾病丟失、底物供應和肝功能等多因素的影響。所以不宜作為機體“氮平衡”的計算。,白蛋白的應用,2005年Vincent等報告了包括9項研究薈萃分析中291433例低蛋白血癥患者，兩組患者基礎白蛋白水平均低于25g/L分析目的是探究白蛋白的治療能否改善患者營養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥發(fā)生率,白蛋白應用研究,結果顯示：4項對照研究中，其中3項研究白蛋白治療后低于30g/L時未獲得明顯臨床效益

11、。其中1項研究白蛋白治療后達到30g/L獲得一定的臨床效益,但無顯著意義。該薈萃分析認為：對嚴重低蛋白血癥患者（基礎白蛋白≤25g/L）提供充足(>20克/天)的外源性白蛋白，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，尤其能提高EN耐受性。,白蛋白應用研究,外源性白蛋白進入人體后也首先水解成氨基酸，再被機體利用，合成機體所需的各種蛋白質。而這些被分解成的氨基酸，相當一部分作為能量被利用，且分解的氨基酸不平衡。因此合成體內蛋白質再利用率較低，營養(yǎng)價

12、值有限。白蛋白半衰期為14~21天,白蛋白應用研究,人血白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑使用，也不否定它在營養(yǎng)治療中的作用。嚴重的低蛋白血癥時，由于組織水腫，臟器功能受損。此時給予PN、EN，營養(yǎng)素不能被完全、有效利用。,白蛋白應用研究,王某，女，82歲，診斷：腦膠質瘤術后，放射性腦炎，既往有糖尿病，因進食量少，家屬要求輸白蛋白，10g*2次/日，連用50天?；颊叱霈F肺部感染，咳痰無力，進食量逐步減少，化驗白蛋白47g/L（輸白蛋白前31g/

13、L）低鉀、低磷，紅細胞壓積降低，吸氧，抗感染。NST認為營養(yǎng)底物不足，建議口服糖尿病專用型營養(yǎng)素，每日500~600kcal。停用抗生素，每晚增加一次無糖勻漿加少量蛋白粉，其余用普通飲食補充，補鉀、補磷，病情逐漸好轉。,白蛋白應用舉例,白蛋白應用研究,當前我國血源日益緊缺，人血白蛋白更緊張。用時輸注血液制品，生物安全性也很嚴重，制假造假屢見不鮮，加之白蛋白自己在臨床上應用了半個多世紀，醫(yī)務人員、患者及其家屬將它比作“生命制品，萬能藥”，

14、因此濫用現象嚴重，轉變傳統(tǒng)觀念刻不容緩。,值得深思的是如何安全、合理應用人血白蛋白，把有限的資源用到更急需的患者身上。美國聯合保健聯盟標準也指出，“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源”。,主要適應癥,1.失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克。2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.低蛋白血癥的防治。5.新生兒高膽紅素血癥。6.用于心肺分流術、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼

15、吸窘迫綜合征。,用法用量,用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注。為防止大量注射時機體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網裝置的輸血器）。滴注速度應以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內，應特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。,用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴重燒傷或失血等所致休克，可直接注射本品5～10g，隔4～6小時重復注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品

16、5～10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復正常為止。,禁忌,1.對白蛋白有嚴重過敏者。2.高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。3.嚴重貧血患者。4.腎功能不全者。,六、白蛋白的不良反應,在輸注各項控制指標均合格的白蛋白制劑時也可能發(fā)生嚴重反應。1、過敏樣反應多見速發(fā)型，常在注射后幾分鐘內發(fā)生。病人可連續(xù)出現呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、腹痛腹瀉等現象，嚴重者還可出現神志改變、血壓下降及過敏

17、性休克?；蛘呙娌砍奔t、手腳發(fā)癢、出現充血性皮疹、蕁麻疹等。,2、熱原樣反應雖然臨床用的制品經熱原檢查都合格，但仍有許多人出現高熱、寒戰(zhàn)、抽搐等反應，嚴重者甚至死亡。有資料統(tǒng)計，熱原樣反應占30％以上。 　　      3、人血白蛋白的其他不良反應導致血壓下降、引起循環(huán)超負荷、降低某些藥物的療效等。,營養(yǎng)治療圖片,臨床營養(yǎng)治療的新方向,營養(yǎng)會診→會診+風險評估及干預腸外營養(yǎng)→腸內營養(yǎng)勻漿膳

18、→無菌專業(yè)化商業(yè)配方標準腸內營養(yǎng)配方→疾病導向個性配方營養(yǎng)支持→治療性營養(yǎng),營養(yǎng)研究的進展,脂肪乳劑的發(fā)展—SMOF模式Soynean-oil（亞油酸：人體必需的脂肪酸） MCT（含飽和脂肪酸高 ）Olive-oil（單不飽和脂肪酸高）Fish-oil（多不飽和脂肪酸高）,營養(yǎng)治療能改善白蛋白嗎？,答案是肯定的腸內營養(yǎng)—首選（預防最好，關健在早）腸外營養(yǎng)—輔助可耐受的優(yōu)質蛋白高營養(yǎng)飲食有益相應疾病的專業(yè)配方可有效改善