人機對抗機械通氣護士關注點之一

1、機械通氣人機不同步的常見表現(xiàn)、原因與對策,人機不同步（ patient-ventilator asynchrony),是呼吸機和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機關系機械通氣( M V) 的最常見問題之一是 M V 最基本和最重要的問題之一,狹義——Dysynchrony人機不同步/不協(xié)調(diào)稱為人機對抗初始設置廣義——Respiratory Distress機械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機對抗病情變化,人機不同步（

2、 patient-ventilator asynchrony),人機對抗的發(fā)生率,RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1）,人機對抗相關因素,患者因素氣道痙攣氣胸肺水腫肺栓塞急性低氧血癥體位改變藥物誘發(fā)腹脹躁動,人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導管打折、扭曲導管末端貼壁氣囊堵塞導管插管過深氣囊漏氣意外脫管􀂆,呼吸機因素呼吸機參數(shù)的設置呼吸機故障氣源、氧

3、源故障呼吸機管路故障,臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸功增加的征象（呼吸費力、 胸悶、 呼吸增快、心率加快等）重癥：煩躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等無創(chuàng)正壓通氣人機對抗并發(fā)癥少（煩躁、呼吸不協(xié)調(diào)）,人機對抗臨床表現(xiàn),人機對抗的危害,過量鎮(zhèn)靜劑的應用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動態(tài)過度充氣延誤撤機延長住院時間增加醫(yī)療費用,患者因素機械通氣早期，患者自主呼吸無或弱時，呼吸機供氣，人機對抗少機械通氣早期，患者清

4、醒，焦慮，不配合，易人機對抗機械通氣中病情變化患者以外原因呼吸機因素（參數(shù)設置）人工氣道通氣管路保證患者的通氣和氧合（簡易呼吸器）,人機對抗的識別和處理,連接方式、連接管路、通氣模式和參數(shù)的選擇鼻/ 面罩、氣管切開：阻力小, 同步性好氣管插管：采取內(nèi)徑偏大的氣管導管 觸發(fā)方式和觸發(fā)水平：流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70% 的觸發(fā)功 通氣模式和參數(shù)的選擇：壓力支持通氣( PSV) 同步性好, 利于充分氧合，心肺的負效應小

5、參數(shù)的設定應：病理生理、P-V曲線,人機對抗的識別和處理,人機不同步2個泵呼吸中樞→呼吸肌肉呼吸機3個波形壓力流速容量呼吸周期的4個階段,,呼吸機的觸發(fā)無效觸發(fā)與PEEPi PEEP的設置觸發(fā)后送氣的維持吸氣流速設置壓力上升時間設置由吸氣向呼氣的切換呼氣時程終止,人機對抗的識別和處理-呼吸機設置,人機對抗的識別和處理-呼吸機設置,呼吸機波形壓力時間曲線流速時間曲線容量時間曲線,人機同步性評估-呼

6、吸機設置,評估呼吸機觸發(fā)評估呼吸機送氣評估吸-呼切換 評估內(nèi)源性呼氣末正壓(AUTO-PEEP),人機對抗的識別和處理—呼吸機設置,吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective trigger）延遲觸發(fā)（ Delayed triggering）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）,無效觸發(fā)、延遲觸發(fā),無效觸發(fā)的原因,觸發(fā)靈敏度的設置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)觸發(fā)值大小Auto-P

7、EEP,判斷有無auto-PEEP的存在,,呼氣流速在下一個吸氣相開始前突然回到0小氣道在呼氣時過早地關閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP(PEEPi) 由于呼氣時間設置不適當, 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,內(nèi)源性PEEP的識別和處理,Auto-PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導致的人機呼氣不同步Auto-PEEP的處理增加呼氣時間降低分鐘通氣量降

8、低呼吸頻率應用外源性PEEP改善觸發(fā),雙觸發(fā),吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早,誤觸發(fā),觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動,吸氣觸發(fā)階段人機對抗的對策,改善人機協(xié)調(diào)性應用流量觸發(fā)降低壓力支持水平外源性PEEP的應用P-V曲線平臺壓≤30cmH2O最佳PEEPARDS：8-12或10-15 cmH2OCOPD：4-6 cmH2OAshma：3-5 cmH2OAHF：5-10 c

9、mH2O肺纖維化：2-3 cmH2O,吸氣階段吸氣流速設置（容控通氣模式）吸氣流速的設置（根據(jù)正常的壓力時間曲線）偏?。簤毫r間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大：峰壓報警流速波形（遞減波優(yōu)于方波）壓力上升時間設置（壓力目標型通氣模式）偏大：scooped-out現(xiàn)象偏?。簤毫^沖（overshoot）、過早切換間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功,人機對抗的識別和處理—呼吸機設置,人機不協(xié)調(diào)—吸氣流速設置,人機不

10、協(xié)調(diào)—壓力上升時間,設置偏大,設置偏小,人機對抗—呼氣切換的設置,切換偏早雙觸發(fā)呼氣時出現(xiàn)兩個呼氣流速波形切換偏晚主動呼氣pressure spike正確設置患者肺部病理改變呼吸機波形,氣道阻塞或分泌物過多：最常見暢通氣道,解除阻塞注意導管變形狹窄或氣囊問題支氣管痙攣多發(fā)生在COPD患者感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足支氣管擴張劑，局部使用起效作用快（5～15 min）必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下

11、進行,人機對抗的識別和處理—患者因素,人機對抗的識別和處理—患者因素,支氣管擴張劑治療呼氣峰流速A增加, 有效呼出時間B縮短：有效監(jiān)測Auto-PEEP 有無改善,評估支氣管擴張劑的療效,氣管導管固定不妥單肺通氣,對側肺不張氣管導管意外脫出調(diào)整位置 加強固定持續(xù)高熱、嚴重感染或代謝性酸中毒機體消耗增大, 通氣相對不足積極處理原發(fā)病適當提高通氣量，注意并發(fā)氣壓傷可采用呼吸氣囊臨時手控輔助過度通氣,當血PaO2 明顯上升及

12、PaCO2有所下降時,患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機可減少人機對抗的發(fā)生,人機對抗的識別和處理—患者因素,氣胸嚴重人機對抗和低氧血癥危急時可直接穿刺排氣COPD、ARDS、氣道嚴重阻塞或肺實質廣泛病變患者,：低容限壓控制性通氣急性肺水腫心源性：高壓性肺水腫有機磷中毒：高滲透性肺水腫原發(fā)病和誘因治療加用PEEP, 提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質組織水腫,人機對抗的識別和處理—患者因素,歐

13、美一些教學醫(yī)院，機械通氣患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例僅為20%~40%。全國31家三甲教學醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例更低，僅為15%，且超過37%的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,29,鎮(zhèn)靜與同步化,鎮(zhèn)靜與同步化,清醒的患者,自主呼吸強患者，易人機對抗適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療控制鎮(zhèn)靜深度和使用時間：RASS評分過度抑制自主呼吸, 痰液引流差間斷鎮(zhèn)靜更優(yōu)越,原因何在？,,人機不協(xié)調(diào)處理流程,The End，Q