人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣護(hù)士關(guān)注點(diǎn)之一

1、機(jī)械通氣人機(jī)不同步的常見表現(xiàn)、原因與對(duì)策,人機(jī)不同步（ patient-ventilator asynchrony),是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個(gè)呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系機(jī)械通氣( M V) 的最常見問題之一是 M V 最基本和最重要的問題之一,狹義——Dysynchrony人機(jī)不同步/不協(xié)調(diào)稱為人機(jī)對(duì)抗初始設(shè)置廣義——Respiratory Distress機(jī)械通氣患者發(fā)生的呼吸窘迫稱為人機(jī)對(duì)抗病情變化,人機(jī)不同步（

2、 patient-ventilator asynchrony),人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生率,RESPIRATORY CARE 2011 ，56 （1）,人機(jī)對(duì)抗相關(guān)因素,患者因素氣道痙攣氣胸肺水腫肺栓塞急性低氧血癥體位改變藥物誘發(fā)腹脹躁動(dòng),人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管插管過深氣囊漏氣意外脫管􀂆,呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)故障氣源、氧

3、源故障呼吸機(jī)管路故障,臨床表現(xiàn)輕癥：呼吸功增加的征象（呼吸費(fèi)力、 胸悶、 呼吸增快、心率加快等）重癥：煩躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等無創(chuàng)正壓通氣人機(jī)對(duì)抗并發(fā)癥少（煩躁、呼吸不協(xié)調(diào)）,人機(jī)對(duì)抗臨床表現(xiàn),人機(jī)對(duì)抗的危害,過量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動(dòng)態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用,患者因素機(jī)械通氣早期，患者自主呼吸無或弱時(shí)，呼吸機(jī)供氣，人機(jī)對(duì)抗少機(jī)械通氣早期，患者清

4、醒，焦慮，不配合，易人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣中病情變化患者以外原因呼吸機(jī)因素（參數(shù)設(shè)置）人工氣道通氣管路保證患者的通氣和氧合（簡易呼吸器）,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理,連接方式、連接管路、通氣模式和參數(shù)的選擇鼻/ 面罩、氣管切開：阻力小, 同步性好氣管插管：采取內(nèi)徑偏大的氣管導(dǎo)管 觸發(fā)方式和觸發(fā)水平：流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70% 的觸發(fā)功 通氣模式和參數(shù)的選擇：壓力支持通氣( PSV) 同步性好, 利于充分氧合，心肺的負(fù)效應(yīng)小

5、參數(shù)的設(shè)定應(yīng)：病理生理、P-V曲線,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理,人機(jī)不同步2個(gè)泵呼吸中樞→呼吸肌肉呼吸機(jī)3個(gè)波形壓力流速容量呼吸周期的4個(gè)階段,,呼吸機(jī)的觸發(fā)無效觸發(fā)與PEEPi PEEP的設(shè)置觸發(fā)后送氣的維持吸氣流速設(shè)置壓力上升時(shí)間設(shè)置由吸氣向呼氣的切換呼氣時(shí)程終止,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理-呼吸機(jī)設(shè)置,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理-呼吸機(jī)設(shè)置,呼吸機(jī)波形壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線容量時(shí)間曲線,人機(jī)同步性評(píng)估-呼

6、吸機(jī)設(shè)置,評(píng)估呼吸機(jī)觸發(fā)評(píng)估呼吸機(jī)送氣評(píng)估吸-呼切換 評(píng)估內(nèi)源性呼氣末正壓(AUTO-PEEP),人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—呼吸機(jī)設(shè)置,吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective trigger）延遲觸發(fā)（ Delayed triggering）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）,無效觸發(fā)、延遲觸發(fā),無效觸發(fā)的原因,觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)觸發(fā)值大小Auto-P

7、EEP,判斷有無auto-PEEP的存在,,呼氣流速在下一個(gè)吸氣相開始前突然回到0小氣道在呼氣時(shí)過早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP(PEEPi) 由于呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,內(nèi)源性PEEP的識(shí)別和處理,Auto-PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時(shí)間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機(jī)呼氣不同步Auto-PEEP的處理增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降

8、低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā),雙觸發(fā),吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早,誤觸發(fā),觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動(dòng),吸氣觸發(fā)階段人機(jī)對(duì)抗的對(duì)策,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性應(yīng)用流量觸發(fā)降低壓力支持水平外源性PEEP的應(yīng)用P-V曲線平臺(tái)壓≤30cmH2O最佳PEEPARDS：8-12或10-15 cmH2OCOPD：4-6 cmH2OAshma：3-5 cmH2OAHF：5-10 c

9、mH2O肺纖維化：2-3 cmH2O,吸氣階段吸氣流速設(shè)置（容控通氣模式）吸氣流速的設(shè)置（根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線）偏?。簤毫r(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大：峰壓報(bào)警流速波形（遞減波優(yōu)于方波）壓力上升時(shí)間設(shè)置（壓力目標(biāo)型通氣模式）偏大：scooped-out現(xiàn)象偏?。簤毫^沖（overshoot）、過早切換間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—呼吸機(jī)設(shè)置,人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速設(shè)置,人機(jī)不

10、協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間,設(shè)置偏大,設(shè)置偏小,人機(jī)對(duì)抗—呼氣切換的設(shè)置,切換偏早雙觸發(fā)呼氣時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)呼氣流速波形切換偏晚主動(dòng)呼氣pressure spike正確設(shè)置患者肺部病理改變呼吸機(jī)波形,氣道阻塞或分泌物過多：最常見暢通氣道,解除阻塞注意導(dǎo)管變形狹窄或氣囊問題支氣管痙攣多發(fā)生在COPD患者感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足支氣管擴(kuò)張劑，局部使用起效作用快（5～15 min）必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下

11、進(jìn)行,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—患者因素,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—患者因素,支氣管擴(kuò)張劑治療呼氣峰流速A增加, 有效呼出時(shí)間B縮短：有效監(jiān)測(cè)Auto-PEEP 有無改善,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,氣管導(dǎo)管固定不妥單肺通氣,對(duì)側(cè)肺不張氣管導(dǎo)管意外脫出調(diào)整位置 加強(qiáng)固定持續(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒機(jī)體消耗增大, 通氣相對(duì)不足積極處理原發(fā)病適當(dāng)提高通氣量，注意并發(fā)氣壓傷可采用呼吸氣囊臨時(shí)手控輔助過度通氣,當(dāng)血PaO2 明顯上升及

12、PaCO2有所下降時(shí),患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機(jī)可減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—患者因素,氣胸嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗和低氧血癥危急時(shí)可直接穿刺排氣COPD、ARDS、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實(shí)質(zhì)廣泛病變患者,：低容限壓控制性通氣急性肺水腫心源性：高壓性肺水腫有機(jī)磷中毒：高滲透性肺水腫原發(fā)病和誘因治療加用PEEP, 提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫,人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理—患者因素,歐

13、美一些教學(xué)醫(yī)院，機(jī)械通氣患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例僅為20%~40%。全國31家三甲教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，患者“適度”鎮(zhèn)靜的比例更低，僅為15%，且超過37%的病人未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,29,鎮(zhèn)靜與同步化,鎮(zhèn)靜與同步化,清醒的患者,自主呼吸強(qiáng)患者，易人機(jī)對(duì)抗適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療控制鎮(zhèn)靜深度和使用時(shí)間：RASS評(píng)分過度抑制自主呼吸, 痰液引流差間斷鎮(zhèn)靜更優(yōu)越,原因何在？,,人機(jī)不協(xié)調(diào)處理流程,The End，Q