周圍神經(jīng)運動、感覺系統(tǒng)

1、第四節(jié) 周圍神經(jīng),周圍神經(jīng) (Peripheral nervous),脊神經(jīng)(spinal nerves) 顱神經(jīng)(cranial nerves, Ⅲ~Ⅻ),組成,概念,解剖&生理,與脊髓相連的周圍神經(jīng)稱為脊神經(jīng)。31對脊神經(jīng)可分為5部分:8對頸神經(jīng)12對胸神經(jīng)5對腰神經(jīng)5對骶神經(jīng)1對尾神經(jīng),解剖&生理,,,前根運動,后根感覺,每對脊神經(jīng)借前根和后根連于一個脊髓節(jié)段,脊神經(jīng)①感覺傳入神經(jīng)根: 脊神經(jīng)后根

2、\后根神經(jīng)節(jié)& 腦神經(jīng)神經(jīng)節(jié)構(gòu)成 中樞支進入脊髓在后角&后索換第2級神經(jīng)元, 后根神經(jīng)節(jié)周圍支終止于皮膚\關(guān)節(jié)\肌腱&內(nèi)臟②運動傳出神經(jīng)根: 脊髓前角&側(cè)角發(fā)出脊神經(jīng) 前根, 腦干運動核發(fā)出腦神經(jīng) 終止于肌纖維或交感&副交感神經(jīng)節(jié),1. 解剖,解剖&生理,解剖&生理,節(jié)段分布：T2－胸骨角平面T4－乳頭平面T6－劍突平面T8－肋弓下緣平面T1

3、0－臍平面T12-L1－腹股溝,1. 運動神經(jīng)損害,病損表現(xiàn)及定位診斷,（一）脊神經(jīng)病變導(dǎo)致的運動障礙前根：支配節(jié)段下運動神經(jīng)元癱瘓，不伴有感覺障礙。神經(jīng)叢和神經(jīng)干：支配區(qū)的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)末梢：四肢遠端對稱性下運動神經(jīng)元癱瘓。,1. 運動神經(jīng)損害,(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀,①肌束震顫(fasciculation) 肌肉靜息時運動單位自發(fā)放電 →肌肉顫動,病損表現(xiàn)及定位診斷,②肌痙攣(myos

4、pasm)或肌纖維顫搐(myokymia) 一&多個運動單位短暫自發(fā)的痙攣性收縮 較肌束震顫緩慢, 持續(xù)時間長，鄰近的運動 單位常呈交替性、間斷性收縮。,1. 運動神經(jīng)損害,(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀,病損表現(xiàn)及定位診斷,(1) 運動神經(jīng)刺激癥狀,1. 運動神經(jīng)損害,③肌肉痛性痙攣(algospasm) 肌肉&肌群短暫痛性收縮 --正常生理現(xiàn)象，病理狀 態(tài)下出現(xiàn)頻率增加

5、腓腸肌常見,病損表現(xiàn)及定位診斷,1. 運動神經(jīng)損害,(2) 運動神經(jīng)麻痹癥狀,①肌力減低&喪失 多發(fā)性神經(jīng)病: 肢體遠端肌無力, 輕癥僅下肢受累 GBS四肢癱可有呼吸肌麻痹,病損表現(xiàn)及定位診斷,②肌萎縮 肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)&12月后不可逆性失神經(jīng)損害 多數(shù)與肌無力程度一致，脫髓鞘性神經(jīng)病時無 軸突變性，肌肉萎縮不明顯,1. 運動神經(jīng)損害,(2) 運動神經(jīng)麻痹癥狀,病損表現(xiàn)及定位診斷,多發(fā)性神經(jīng)病— 肢端對稱

6、性痛溫覺\觸覺\振動覺\關(guān)節(jié)位置覺 受損, 下肢明顯, 逐漸向近端發(fā)展,2. 感覺神經(jīng)損害,(1) 感覺缺失,病損表現(xiàn)及定位診斷,2. 感覺神經(jīng)損害,淀粉樣變性神經(jīng)病麻風(fēng)性神經(jīng)炎遺傳性感覺神經(jīng)病選擇性累及小神經(jīng)纖維→分離性感覺缺失,分離性感覺缺失(痛溫覺受損\觸覺保留)通常提示脊髓損害,(1) 感覺缺失,,病損表現(xiàn)及定位診斷,尺\正中\(zhòng)脛后\腓神經(jīng)損傷--灼性神經(jīng)痛,(2) 感覺異常,2. 感覺神經(jīng)損害,多發(fā)性神經(jīng)

7、病--針刺\麻木\觸電\束帶感,,糖尿病 酒精中毒性神經(jīng)病 感覺性神經(jīng)病,痛覺過度,病損表現(xiàn)及定位診斷,多發(fā)性神經(jīng)病腱反射減低&消失（踝反射消失最常見）,3. 腱反射減低&消失,酒精中毒性多發(fā)性神經(jīng)病(小纖維受累) 即使痛溫覺嚴(yán)重喪失, 腱反射仍存在 。后期才 出現(xiàn)腱反射消失,病損表現(xiàn)及定位診斷,,無汗\豎毛障礙\直立性低血壓 無淚\無涎\陽痿\膀胱直腸功能障礙,4. 自主神經(jīng)損害,多見于遺傳性神經(jīng)

8、病\糖尿病性神經(jīng)病,病損表現(xiàn)及定位診斷,病損表現(xiàn)及定位診斷,5. 其他,①,多發(fā)性周圍神經(jīng)病 小腦病變,,可出現(xiàn),動作性震顫,5. 其他,麻風(fēng) 淀粉樣變性 神經(jīng)纖維瘤病 Schwann細胞瘤 遺傳性及慢性脫髓鞘性神經(jīng)病,可觸及,②,,周圍神經(jīng)腫大,病損表現(xiàn)及定位診斷,5. 其他,可出現(xiàn),③,,馬蹄足爪形足脊柱側(cè)彎,發(fā)育期前發(fā)病的慢性周圍神經(jīng)疾病,病損表現(xiàn)及定位診斷,5. 其他,常見于,④,,隱性遺傳性感覺神經(jīng)病,肢體遠

9、端痛覺喪失→灼傷&感染→指&趾無痛性缺失&潰瘍,病損表現(xiàn)及定位診斷,二、 自主神經(jīng),解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,自主神經(jīng)支配內(nèi)臟器官及內(nèi)分泌腺、汗腺的活動和分泌，并調(diào)節(jié)葡萄糖、脂肪、水鹽的代謝，以及體溫、睡眠和血壓等。包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。,解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,（一）中樞自主神經(jīng)包括大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干的副交感神經(jīng)核團以及脊髓的各節(jié)段側(cè)角區(qū)。旁中央小葉與膀胱、肛門括約肌調(diào)節(jié)有關(guān)；島葉、邊緣葉與內(nèi)

10、臟活動有關(guān)。下丘腦是自主神經(jīng)的皮質(zhì)下中樞。,解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,（二）周圍自主神經(jīng)1、交感神經(jīng)系統(tǒng) 節(jié)前纖維起始于C8-L2脊髓側(cè)角神經(jīng)元，經(jīng)脊神經(jīng)前根和白交通支到脊髓旁交感干的椎旁神經(jīng)節(jié)和腹腔神經(jīng)節(jié)并換元。節(jié)后纖維隨脊神經(jīng)分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分節(jié)后纖維隨神經(jīng)叢分布導(dǎo)內(nèi)臟器官。交感神經(jīng)經(jīng)興奮時引起機體消耗增加、器官功能活動增強。,解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,2、副交感神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)前纖維起至腦干和S2-4脊髓側(cè)角核團，在其支配

11、臟器附近換元。興奮時可抑制機體消耗、增加儲能。,解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,自主神經(jīng)通過神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)膽堿能神經(jīng)：包括交感神經(jīng)副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，以及支配血管擴張、汗腺和子宮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維；腎上腺素能神經(jīng)：包括支配心臟、腸道、血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維。,病損表現(xiàn)及定位診斷,（一）交感神經(jīng)病損：可出現(xiàn)副交感神經(jīng)功能亢進癥狀的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、唾液分泌增加、心率減慢、血管擴張、血壓下降、胃腸蠕動和

12、消化腺分泌增加、肝糖原存儲增加吸收功能、膀胱與直腸舒縮促進廢物的排除。,病損表現(xiàn)及定位診斷,（二）副交感神經(jīng)病損：可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大、眼裂增寬、眼球突出、心率增快、內(nèi)臟和皮膚血管舒縮、呼吸加快等。,三、周圍神經(jīng)損傷的病理類型,E. 節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害),圖6-1 周圍神經(jīng)病四種基本病理過程示意圖,A. 正常,B. 華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性),D. 神經(jīng)元變性(軸索&

13、;髓鞘變性),C. 軸索變性(軸索變性&脫髓鞘自遠端向近端發(fā)展),病理,周圍神經(jīng)有四種病變(圖6-1),外傷導(dǎo)致軸索斷裂→軸漿不能為胞體運輸軸索 合成的必要成分→遠側(cè)軸索&髓鞘自近向遠變性 Schwann&巨噬細胞吞噬, 并向近端發(fā)展,1. 華勒變性(Wallerian degeneration),病理,華勒變性(損傷遠端軸索&髓鞘變性),中毒代謝性&營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病最常

14、見病變 胞體蛋白質(zhì)合成障礙&軸漿運輸阻滯使遠端軸索 得不到營養(yǎng), 自軸索遠端向近端變性&脫髓鞘 逆死性(dying back)神經(jīng)病,2. 軸突變性(axonal degeneration),病理,軸索變性(軸索變性&脫髓鞘 自遠端向近端發(fā)展),神經(jīng)元病(neuronopathy): 神經(jīng)元胞體變性壞死, 短時間內(nèi)繼發(fā) 軸索全長變性&髓鞘破壞. 例如: 癌

15、性感覺神經(jīng)元病 有機汞中毒 急性脊髓灰質(zhì)炎 運動神經(jīng)元病,3. 神經(jīng)元變性(neuronal degeneration),病理,神經(jīng)元變性(軸索&髓鞘變性),神經(jīng)近端&遠端長短不等\不規(guī)則節(jié)段性脫髓鞘 Schwann細胞增殖&吞噬髓鞘 炎癥性(Guillain-Barré綜合征) 中毒性(白喉) 遺傳性&代謝障礙(髓鞘破壞, 軸索相對完整),4. 節(jié)段性脫髓鞘(segmen

16、tal demyelination),病理,節(jié)段性脫髓鞘(軸索可無損害),第六節(jié) 運動系統(tǒng),上運動神經(jīng)元,大腦額葉中央前回運動區(qū) 第V層大錐體細胞下行軸突形成錐體束 (皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)延髓束) 特點: 經(jīng)2級神經(jīng)元傳導(dǎo)(圖2-21),解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,解剖結(jié)構(gòu),下運動神經(jīng)元,脊髓前角細胞 腦神經(jīng)運動核及發(fā)出的神經(jīng)軸突,接受錐體束\錐體外系&小腦系統(tǒng)各種沖動的最 后共同通路 是運

17、動沖動到達骨骼肌的唯一途徑,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,錐體外系統(tǒng),廣義錐體外系統(tǒng)是指錐體系統(tǒng)以外的所有軀體運動的神經(jīng)系統(tǒng)，包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng)。,狹義錐體外系統(tǒng)主要指紋狀體系統(tǒng)包括（尾狀核、殼核和蒼白球）、紅核、黒質(zhì)及丘腦底核，總稱為基底節(jié)。,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,錐體外系統(tǒng),錐體外系統(tǒng)的主要功能是：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運動；維持和調(diào)整體態(tài)姿勢；擔(dān)負半自動的刻板動作及反射性運動。,兩臂搖擺表情運動防御反應(yīng)飲食動

18、作,解剖結(jié)構(gòu)與生理功能,（三）錐體外系統(tǒng),紋狀體,,,,尾狀核,豆?fàn)詈?,,,,,殼核,蒼白球,,,,,新紋狀體,舊紋狀體,,病變時出現(xiàn)肌張力降低，運動過多,病變時出現(xiàn)肌張力增高，運動減少,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,錐體外系統(tǒng),錐體外系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)肌張力變化和不自主運動,蒼白球和黒質(zhì)—運動減少，肌張力增高。帕金森病尾狀核和殼核—運動增多，肌張力減低。小舞蹈病丘腦底核— 偏身投擲運動,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,小腦,小腦主要功能維持軀體平衡

19、調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運動,小腦受損后主要出現(xiàn)共濟失調(diào)與平衡障礙,上運動神經(jīng)元性癱瘓與下運動神經(jīng)元性癱瘓比較(表2-8),1. 上運動神經(jīng)元性癱瘓(flaccid paralysis),下運動神經(jīng)元癱或周圍性癱下運動神經(jīng)元病變所致,2. 下運動神經(jīng)元性癱瘓(spastic paralysis),病損表現(xiàn)及定位診斷,上運動神經(jīng)元癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高又名痙攣性癱瘓,1. 皮質(zhì)(cortex)運動區(qū),上運動神經(jīng)元不同部位病變

20、 引起不同臨床表現(xiàn)(圖2-22),刺激性病變對側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)癲癇,局限破壞性病損引起對側(cè)單肢癱對側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱大范圍病灶可致偏癱,病損表現(xiàn)及定位診斷,2. 皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū)),放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì), 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對側(cè)單癱愈深部纖維愈集中, 導(dǎo)致對側(cè)不均等性偏癱,病損表現(xiàn)及定位診斷,3. 內(nèi)囊(internal capsule),

21、運動纖維最集中(圖2-23)出現(xiàn)“三偏”征,對側(cè)均等性偏癱 (包括中樞性面癱\舌下神經(jīng)癱)對側(cè)偏身感覺減退對側(cè)同向性偏盲,病損表現(xiàn)及定位診斷,4. 腦干(brain stem),交叉性癱瘓(crossed paralysis) 病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱 對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱 (包括病變水平以下對側(cè)腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱),Weber綜合征（動眼交叉癱） Millard-Gubler綜合征（橋腦腹外側(cè)）,

22、病損表現(xiàn)及定位診斷,頸膨大以上: 四肢上運動神經(jīng)元癱頸膨大C5T2病變: 雙上肢下運動神經(jīng)元癱&雙下肢上 運動神經(jīng)元癱 胸髓病變: 雙下肢痙攣性截癱腰膨大L1S2病變: 雙下肢弛緩性截癱,5. 脊髓(spinal cord),脊髓橫貫性損害,受損平面以下兩側(cè)肢體癱完全性感覺障礙括約肌功能障礙,病損表現(xiàn)及定位診斷,1. 脊髓前角細胞,節(jié)段性弛緩性癱無感覺障礙,2. 前根,節(jié)

23、段性分布弛緩性癱瘓見于髓外腫瘤\椎骨病變壓迫\脊髓膜炎后根常同時受累伴根性痛\節(jié)段性感覺障礙,病損表現(xiàn)及定位診斷,下運動神經(jīng)元不同部位病變 引起不同臨床表現(xiàn),3. 神經(jīng)叢,4. 周圍神經(jīng),一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓\感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙,癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙,病損表現(xiàn)及定位診斷,第七節(jié) 感覺系統(tǒng),感覺--作用于各感受器的各種形式刺激在人腦中反映,一般感覺 淺感覺(痛\

24、溫\觸覺) 來自皮膚\粘膜 深感覺 (運動覺\位置覺&震動覺) 來自肌肉\肌腱\骨膜&關(guān)節(jié) 皮質(zhì)感覺 (復(fù)合感覺：實體覺\圖形覺\ 兩點辨別覺\定位覺\重量覺 特殊感覺--視\聽\嗅\味,感覺-概念,感覺傳導(dǎo)徑路,不同點,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,傳導(dǎo)徑路不同是分離性感覺障礙 (痛溫覺受損, 觸覺保留)的基礎(chǔ),深感覺\精細觸覺纖維自后根神經(jīng)節(jié)發(fā)出, 在同側(cè)后索上行, 至薄束核\楔束核,后角

25、細胞司痛溫覺, 發(fā)出纖維交叉至對側(cè)脊髓丘腦束上行,共同特點,均經(jīng)3個神經(jīng)元傳導(dǎo)2級神經(jīng)元纖維交叉到對側(cè),對脊髓內(nèi)與髓外病變鑒別有重要意義,脊髓丘腦束自外向內(nèi)骶\腰\胸\頸(SLTC)排列,薄束\楔束自外向內(nèi)頸\胸\腰\骶(CTLS)排列,髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的排列(圖2-15),解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,節(jié)段性感覺支配(圖2-16),皮節(jié) 每個感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺 (31個皮節(jié))每個皮節(jié)均由3個后根重疊支配

26、--三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1(–1),解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,頸\腰&骶部脊神經(jīng)前支形成頸叢\腰叢&骶叢,節(jié)段性支配關(guān)系有助于定位診斷,周圍神經(jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)圖2-18, 2-19,解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,感覺障礙-臨床表現(xiàn),感覺障礙 臨床表現(xiàn)多樣,病變部位不同 臨床表現(xiàn)各異 (圖2-20),后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙,感覺障礙-臨床表現(xiàn),2. 末

27、梢型,1. 神經(jīng)干型,3. 后根型,,感覺障礙-臨床表現(xiàn),4. 髓內(nèi)型,4.1后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（脊髓空洞癥，髓內(nèi)腫瘤）4.2后索型受損平面以下深感覺障礙和精細觸覺障礙，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)（糖尿病，脊髓癆，亞急性聯(lián)合變性）,感覺障礙-臨床表現(xiàn),4. 髓內(nèi)型,4.3側(cè)索型病變對側(cè)平面以下痛、溫覺缺失而觸覺和深感覺保存4.4前連合型雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙,4.5 脊髓半離斷型(Brown-Sequard s

28、yndrome)病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱(腱反射亢進\病理征\踝陣攣) &深感覺障礙病變對側(cè)損傷水平以下痛溫覺障礙病損同節(jié)段征象不明顯(圖2-24),感覺障礙-臨床表現(xiàn),4. 髓內(nèi)型,感覺障礙-臨床表現(xiàn),4. 髓內(nèi)型,4.6 脊髓橫貫性損害 病變平面以下全部感覺障礙 截癱或四肢癱 尿便障礙 見于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期,4.7馬尾圓錐型 主要為肛門周圍及會陰部呈鞍狀感覺缺失。見于腫瘤、炎癥,感覺障

29、礙-臨床表現(xiàn),同側(cè)面部\對側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失, 伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征 e.g, 小腦后下動脈閉塞 (Wallenberg綜合征) 病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核&對側(cè) 已交叉的脊髓丘腦側(cè)束,5. 腦干型,對側(cè)偏身型感覺障礙伴偏癱及偏盲,感覺障礙-臨床表現(xiàn),7. 內(nèi)囊型,6. 丘腦型,對側(cè)偏身完全性感覺缺失或減退。 特點是 深感覺和觸覺障礙重于痛溫覺 遠端重于