小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎

1、小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎,羅平縣人民醫(yī)院,1、概述,腸系膜淋巴結(jié)炎(acute mesenteric lymphadenitis) 為小兒腹痛的常見病因之一，臨床上易與急性闌尾炎相混淆，多見于7歲以下的小兒，多屬病毒感染。常與呼吸道、腸道感染有關(guān)系。好發(fā)于冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。典型癥狀為發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘。急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎(acute nonspe

2、cific mesenteric lymphadenitis)，由Brenneman(1921)首先提出，一般病例藥物治療有效，少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎化膿后形成膿腫，則需外科治療。,2、病因及病理,病因：由于遠(yuǎn)端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區(qū)淋巴結(jié)多。上呼吸道感染或腸道感染后，病毒、細(xì)菌及其毒素沿血循環(huán)到達(dá)該區(qū)淋巴結(jié)，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。病理：病毒感染者表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)增生、水腫、充血，但培養(yǎng)為陰性。沙門菌感染引起的腸系膜淋

3、巴結(jié)炎不同于病毒性淋巴結(jié)炎，細(xì)菌侵及的淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)急性炎癥反應(yīng)、出血及壞死，淋巴結(jié)內(nèi)可分離出沙門菌。,3發(fā)病機(jī)制,小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，十分豐富。回腸末端和回盲部尤著，小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用，在回腸末端停留，故腸內(nèi)細(xì)菌及病毒產(chǎn)物易在該處吸收。,4癥狀,典型表現(xiàn)為在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不適，繼之發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘。約20%的病兒有頸部淋巴結(jié)腫大。腹痛是本病最早出現(xiàn)的癥狀，可在任

4、何部位，但因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹常見，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，在兩次疼痛間隙患兒感覺較好。最敏感的觸痛部位可能每次體檢不一樣,壓痛部位靠近中線或偏高,不似急性闌尾炎時固定,并且程度較急性闌尾性炎輕微,反跳痛及腹肌緊張少見。偶可在右下腹部捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物,為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。,,有些患者可能并發(fā)腸梗阻,應(yīng)注意觀察。年齡較小患兒在臨床上出現(xiàn)與闌尾炎相似的癥狀，但病情較輕，而無腹肌緊張

5、者，應(yīng)考慮急性腸系膜淋巴結(jié)炎，一般經(jīng)過禁食、靜脈輸液、抗生素等治療后腹痛可明顯好轉(zhuǎn)，無需手術(shù)治療。但有時很難與闌尾炎鑒別，治療觀察癥狀不見好轉(zhuǎn)者宜手術(shù)探查。 當(dāng)患兒在臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐且伴有上呼吸道感染，或發(fā)生于腸道炎癥之后，無腹肌緊張者應(yīng)考慮急性腸系膜淋巴結(jié)炎。,5、并發(fā)癥,本身常為上呼吸道感染并發(fā)癥，因患兒多有嘔吐、進(jìn)食少，故水、電解質(zhì)紊亂常見;有些患者可并發(fā)腸套疊，并發(fā)腸梗阻。,本病的特點：,1.大多在上呼吸道感染或腸道

6、感染中并發(fā)，臨床有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等表現(xiàn)。2.腹痛以右下腹痛常見，呈陣發(fā)性、痙攣性痛，反跳痛及腹肌緊張少見。3.腹部壓痛不固定，可隨體位改變而變化。4.超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大。5.診斷本病需與急性闌尾炎、腸蠕動亢進(jìn)、腸蛔蟲癥等急腹癥相鑒別。,6、檢查,起病后白細(xì)胞可正?；蜉p度增高。病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)增生、水腫、充血，但培養(yǎng)常為陰性。大、小便常規(guī)均正常。 超聲檢查表現(xiàn)為腹腔腸系膜增厚，并可見腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大，大小

7、不等，多位于右下腹，其外形光滑、完整，皮髓質(zhì)分界清，呈低回聲，其內(nèi)回聲均勻，腹腔可見少量液性暗區(qū)。并可鑒別急性闌尾炎、盆腔炎、卵巢疾病。,,【超聲檢查方法】最好空腹。取仰臥位，充分暴露腹部，先用3.5 MHz的腹部探頭，常規(guī)對肝膽胰脾雙腎進(jìn)行檢查，并對整個腹腔進(jìn)行全面掃查，檢查腹腔有無腫塊、積液、腸管擴(kuò)張、闌尾有無增大等異常征象，排除其他類型的急腹癥，然后換用高頻探頭掃查，根據(jù)腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管及其分支周圍，且回腸遠(yuǎn)端的

8、腸系膜淋巴結(jié)豐富的特點進(jìn)行右側(cè)腹部，臍周（以臍右側(cè)為主），回盲部及腸膜根部，尋找有無腫大淋巴結(jié)。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，則觀察其數(shù)目、分布、大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲等情況，然后再用CDFI檢查淋巴結(jié)的血流情況，一并記錄之。,,【檢查手法】以臍部為中心，適當(dāng)加壓探頭，于腹壁旋轉(zhuǎn)探頭向周圍多方位掃查，發(fā)現(xiàn)疑似病灶，重點觀察分析是孤立的病灶還是腸管回聲，腸系膜淋巴結(jié)縱、橫掃查時，均為形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)狀回聲，而腸管斷面可顯示腸管的蠕動、氣體反射的回聲

9、，使用CDFI能更好的鑒別?！緝?yōu)勢】簡單、快捷、無創(chuàng)性、可重復(fù)性、無痛及費(fèi)用低，而且準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，可以作為其首選的影像學(xué)檢查方法。探頭頻率3.5 MHz及7～10 MHz。,,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】正常腸系膜淋巴結(jié)直徑小于7mm；同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像，淋巴結(jié)長軸直徑大于10mm,短軸直徑大于5mm，縱橫比大于等于2為腫大；橫徑大于1.5CM提示病理性腫大。淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布:血流信號沿淋巴門分布,該型通常見于非特異性炎的

10、淋巴結(jié)。RI在0.59~0.68之間。但很多近期并無消化道、呼吸道感染癥狀，無腹痛等癥狀的健康兒童存在腸系膜淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。健康兒童中長徑大于1.0 cm 的腹腔淋巴結(jié)并不少見，所以不能主觀認(rèn)為這些淋巴結(jié)的存在就是異常現(xiàn)象。尤其高頻超聲的應(yīng)用。,,【超聲表現(xiàn)】正常腸系膜淋巴結(jié)多位于臍周，可見1個或數(shù)個，呈腎形或豆形，邊界清楚，表面光滑，淋巴結(jié)內(nèi)多不能測及血流信號或點狀血流信號。腫大淋巴結(jié)多位于臍周、右中下腹。沿腸系膜走行部位顯示多

11、發(fā)性、串珠狀分布的橢圓形結(jié)節(jié)，部分淋巴結(jié)緊密相貼，但邊界清晰。腫大淋巴結(jié)皮質(zhì)呈均勻低回聲，中心髓質(zhì)呈高回聲，皮髓質(zhì)分界欠清晰，大小約1～3cm不等，橫徑>0．5cm，長短軸之比>2。CDFI：以淋巴結(jié)內(nèi)血流分布模式為依據(jù)，將其分為無血流型、淋巴門型、周邊血流型、混合血流型 腸系膜增厚，腹腔可見少量液性暗區(qū)。,,【鑒別診斷】(1)急性胃腸炎：腹痛、腹瀉，可伴惡心、嘔吐。胃潴留時可見左上腹擴(kuò)張的胃腔，內(nèi)充滿液體和散在漂浮的

12、點狀回聲。(2)腸痙攣：常為一過性、陣發(fā)性，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等，但無淋巴結(jié)腫大。(3)腸套疊：好發(fā)4 月~2 歲偏小患兒，規(guī)律性陣發(fā)性腹痛，伴有腹脹、嘔吐、果醬樣便、腹部包塊等癥狀，超聲典型表現(xiàn)為腹部探及包塊，短軸呈“同心圓征”，長軸呈多層洋蔥皮樣改變的“套筒征”或“假腎征”，多位于右中上腹部。可同時并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎。,,【鑒別診斷】(4)急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，急性化膿性闌尾炎可見腫脹的闌尾回聲，可伴周圍淋巴結(jié)

13、腫大，但數(shù)量少，一般≤3 枚，也可伴有少量右髂窩積液。如未探及闌尾炎性改變圖像，其與腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)一致，很難與急性闌尾炎相鑒別，但是急性闌尾炎主要是先有腹痛，然后才有發(fā)熱，疼痛劇烈，且多伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，腹部檢查時常有壓痛、反跳痛，急性闌尾炎如不能及時手術(shù)治療，常常導(dǎo)致穿孔，引發(fā)腹膜炎，將腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為闌尾炎，會給患兒造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，通過分析腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎的超聲不同表現(xiàn)，能為臨床診斷和鑒

14、別診斷提供一定的依據(jù)。,,【鑒別診斷】(5)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)腫大，可有融合，內(nèi)部回聲不均，晚期可合并壞死液化區(qū)以及點狀強(qiáng)回聲，常有大量腹水、腸管粘連等改變，與本病有明顯的聲像圖差別。(6)淋巴瘤：局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大，常伴脾腫大。腹腔大血管周圍可見串珠樣大小不等淋巴結(jié)，最大可達(dá)5cm以上，常呈融合狀，可累及多器官，淺表淋巴結(jié)活檢可確診，淋巴結(jié)t／S值<2，淋巴結(jié)t／S值可作為區(qū)分良惡性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，若&

15、lt;1．5其診斷惡性淋巴結(jié)的特異性更高 。,,（7）腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)嚴(yán)重陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等，出現(xiàn)皮膚瘀斑前，缺乏特異性癥狀和體征，極易誤診。超聲表現(xiàn)病變段腸管節(jié)段性擴(kuò)張，腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚，呈均勻性低回聲，厚度達(dá)5～8 mm，腸蠕動消失，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔可見不同程度的液性暗區(qū)，增厚的腸壁內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流。經(jīng)過臨床治療后復(fù)查，腸壁明顯變薄，厚度小于2 mm。腸蠕動恢復(fù)良好，腸系膜淋巴結(jié)縮小，腹腔液

16、性暗區(qū)消失。（8）末端回腸及結(jié)腸炎、腸寄生蟲病、Meckel憩室炎、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、慢性胃炎及消化性潰瘍、癲癇（腹痛型）等鑒別。,,【誤診、漏診，其原因】①患兒腹痛不明顯，持續(xù)時間短，未被家長重視；②接診醫(yī)生疏忽詢問腹痛這一重要病史，體檢不仔細(xì)，未及時予以超聲檢查；③就診時家長不重視，拒絕超聲檢查，經(jīng)抗炎治療2~3 天后好轉(zhuǎn)，停藥1 周后體溫重復(fù)升高，再經(jīng)超聲檢查得到陽性結(jié)果；④患兒超聲檢查不配合，導(dǎo)致醫(yī)師不能細(xì)致檢查或醫(yī)師

17、經(jīng)驗不足，出現(xiàn)陰性結(jié)果，后又反復(fù)腹痛，再次超聲檢查陽性。,7、治療,經(jīng)抗炎、抗病毒治療后預(yù)后好 根據(jù)經(jīng)驗，患兒在上呼吸道感染或腸道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能。及早行腹部B超檢查可明確診斷，防止疾病的誤診，有助于正確處理病情，指導(dǎo)治療，提高療效。,若已確診，可保守治療，一般經(jīng)禁食、靜脈輸液及抗生素治療腹痛可明顯好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)，無需手術(shù)治療。但若經(jīng)上述治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)者，或難與急性闌尾炎鑒別時，宜手術(shù)探查