前哨淋巴結(jié)

1、教 學(xué) 查 房 ——乳腺癌,主持人：徐 鯤南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院·普外科2012-02-25,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,Contents,,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,病史回顧,基本資料：××，女性，52歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月。病史特點(diǎn)：5月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊，無(wú)疼痛、無(wú)乳頭溢液、無(wú)皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。 既

2、往病史：高血壓3年。,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,病史回顧,體格檢查 左乳外上約2點(diǎn)距離乳暈3cm處可及約3.0cm*2.5cm*2.5cm大小腫塊，質(zhì)地Ⅲ°，邊界不清，表面粗糙，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。,,輔助檢查：鉬靶X線,,輔助檢查：超聲多普勒,,左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) 高血壓(hypertension),入院診斷,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)

3、院泌尿外科,病例分析討論,老齡女性病史 ：?jiǎn)伟l(fā)、無(wú)痛腫塊并進(jìn)行性增大 體格檢查：腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙 鉬靶X線：導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見(jiàn)毛刺征雙乳超聲：邊界不清，呈“蟹足狀”生長(zhǎng)，內(nèi)部血流豐富,乳腺癌的診斷,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,,乳腺腺病 乳腺葉狀囊肉瘤 乳腺結(jié)核乳腺良性腫瘤積乳囊腫,鑒別診斷,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科,,MRI or CTFNACNB,進(jìn)一步檢查？,南京醫(yī)科大學(xué)附

4、屬明基醫(yī)院泌尿外科,,手術(shù)：保乳或改良根治術(shù)化療：局部晚期可考慮新輔助化療放療內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他：如免疫治療、基因治療等。,乳腺癌的治療原則,流行病學(xué),每年120萬(wàn)婦女患乳腺癌 50萬(wàn)死于乳腺癌 北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位 亞洲為低發(fā)區(qū) 我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的“第一殺手”,中國(guó)乳癌概況,屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)年輕乳癌比例高乳癌居女性腫瘤中的第一位發(fā)病率以上海為最高1990年上升

5、為28.5/10萬(wàn)人我國(guó)乳癌的死亡率為3.5/10萬(wàn)人沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由腺體、 導(dǎo)管、脂肪組織 和纖維組織等構(gòu) 成。其內(nèi)部結(jié)構(gòu) 有如一棵倒著生 長(zhǎng)的小樹(shù)。,乳腺癌易患因素,遺傳因素：初潮及絕經(jīng)年齡生育因素：雌激素與避孕藥物飲食因素,肥胖乳腺良性疾病放射線：藥物：其他因素,乳腺疾病體檢,視 診 外形 乳腺皮膚 乳

6、頭觸 診 腫塊 乳頭 淋巴結(jié)全身情況,乳房檢查,乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)就醫(yī) 。,乳房檢查注意點(diǎn),1.光線明亮，雙側(cè)充分暴露，注意兩側(cè)對(duì)比，一些細(xì)微的皮膚變化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。2.檢查時(shí)間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時(shí)，一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi)。3.位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時(shí)，宜采用臥位。有時(shí)需兩者結(jié)合。4.手法應(yīng)用指腹去捫診，忌抓捏，不

7、正確的檢查手法常會(huì)把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。5.檢查時(shí)應(yīng)注意系統(tǒng)化，雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查，健側(cè)先，患側(cè)后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。,乳房檢查,視診： 一般觀察：雙側(cè)乳房外形是否對(duì)稱，有無(wú)局限性隆起或凹陷；皮膚有無(wú)炎癥表現(xiàn)，有無(wú)單側(cè)的靜脈曲張，有無(wú)異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦女有時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹陷。,乳房檢查,觸診：明確乳房?jī)?nèi)有無(wú)腫塊以及

8、腫塊的性質(zhì)。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質(zhì)地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無(wú)疼痛、活動(dòng)度以及有無(wú)皮膚粘連.腫塊較大者可作胸肌緊張?jiān)囼?yàn),觀察胸肌筋膜有無(wú)侵犯。 腋窩檢查局部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無(wú)疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌：以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。,乳房檢查,對(duì)表現(xiàn)為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來(lái)自哪一乳管。正常育齡期婦女

9、，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房?jī)?nèi)有一些散在分布，輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié)。,乳腺癌輔助診斷,X線診斷： ●年輕乳腺組織致密，假陽(yáng)性、假陰性； ●過(guò)早反復(fù)射線照射，增加乳癌危險(xiǎn) ●早期發(fā)現(xiàn)好處＞增加癌變壞處，預(yù)防性乳腺切除 ●達(dá)不到完全預(yù)防目的 ●帶來(lái)負(fù)面情緒影響,鉬靶x線攝片診斷乳腺癌： ① 直接征象：呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化(≥5枚／cm )；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度

10、結(jié)節(jié)影；密度不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，有灶狀致密影； ② 間接征象：局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內(nèi)陷或漏斗征等。,超聲顯象檢查,無(wú)損傷性反復(fù)應(yīng)用評(píng)估非手術(shù)治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性。,超聲診斷乳腺癌： ① 形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊 ； ② 低回聲團(tuán)塊中有微小的強(qiáng)回聲光點(diǎn)(為散在惡性鈣化的表現(xiàn)）； ③低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團(tuán)塊縱橫比≥1； ④動(dòng)靜脈存在血流信號(hào)，尤其是動(dòng)脈有血流信號(hào)。,乳腺M(fèi)

11、RI 早期乳腺癌的診斷 用動(dòng)態(tài)觀察的方法來(lái)鑒別良惡性病變 觀察乳腺癌的浸潤(rùn)情況 判斷腫塊是否為單發(fā),,,,,,,乳腺M(fèi)RI,MRI診斷乳腺癌： ① 邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊 ； ② 動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為：病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，導(dǎo)管強(qiáng)化，乳腺實(shí)質(zhì)不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型 。,乳腺癌,乳腺良性腫瘤,,乳腺M(fèi)RI,乳腺癌在T1加權(quán)時(shí)呈低信

12、號(hào)，在T2 加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號(hào)強(qiáng)度，還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂、乳頭內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義，已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補(bǔ)充 。,其他輔助檢查,1）紅外線透照： 利用紅外線透照乳房，各種組織密度不同而顯示不同的灰度影，可作為一種普查的手段；2）遠(yuǎn)紅外線熱象： 癌細(xì)胞代謝快，產(chǎn)熱高，液晶膜可顯示異常熱區(qū)；3）乳頭溢液的檢查： 可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢

13、查 乳腺導(dǎo)管造影 導(dǎo)管鏡檢查；4）腫瘤標(biāo)志物檢查： 目前尚無(wú)特異、具有較高臨床實(shí)用價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢查；5）活組織檢查：是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法。有細(xì)針穿刺活檢、Core針（粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對(duì)一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。,,St Gallen 2007：影響預(yù)后的乳腺癌危險(xiǎn)因素,,,風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn),,,,,低,中,淋巴結(jié)–HER2–LVI －,或ER/PR +淋巴結(jié)+

14、(1-3) and HER2–,或淋巴結(jié)+ >4,G1T<2ER/PR +,淋巴結(jié)– 且 1 或 T>2 或 HER2+ ，ER/PR -，或 LVI,淋巴結(jié)+ (1-3) 且 HER2+,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007;18:1133-44,LVI, lymphovascular invasion 淋巴血管浸潤(rùn),高,,,,,RISK,治療方案選擇,手術(shù)治療

15、放射治療化療內(nèi)分泌治療靶向治療,手術(shù)方式演變,全乳切除術(shù) Volkman. 1863腋淋巴結(jié)切除 Moore. 1866,根治術(shù) Meyer. 1891 Halsted. 1894,擴(kuò)大根治術(shù) Margottini. 1949 Urban. 1951,改良根治術(shù) Patey. 1949Auchincloss. 1951,保乳手術(shù) Verone

16、si. 1973 Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴結(jié)活檢 David Krag. 1992,,,,,,手術(shù)治療,1822年Elliott首次在切除的腋窩淋巴結(jié)中，用顯微鏡發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)。1852年美國(guó)的Joseph Pancoast認(rèn)為應(yīng)行全乳切除，當(dāng)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。他首次采用乳房和腋窩的聯(lián)合切口行全乳和腋窩組織的聯(lián)合切除，是第一個(gè)提出全乳房和腋窩淋巴

17、結(jié)整塊切除的外科醫(yī)生。,乳腺癌根治術(shù),1882年Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù)，即整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的全部乳腺、相當(dāng)范圍的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大、小肌和腋窩淋巴結(jié)。 使乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%降低到20%左右，長(zhǎng)期生存率明顯提高，被譽(yù)為乳腺癌手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。,擴(kuò)大根治術(shù),由于經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)未能清除內(nèi)乳淋巴結(jié)，達(dá)不到根治的目的，于是擴(kuò)大根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1949年及1951年，Margottini和Urban分別提出

18、根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清除內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。1954年，Andreassen和Dahllverson又在擴(kuò)大根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行鎖骨上淋巴結(jié)清掃。1956年，Arhelger等甚至還要行縱隔淋巴結(jié)清掃，分別稱之為超根治與擴(kuò)大超根治術(shù)。從而把乳腺癌的外科手術(shù)治療推向“超根治切除”的時(shí)代。,擴(kuò)大根治術(shù),然而，大量的研究顯示，擴(kuò)大根治術(shù)較根治術(shù)的療效并無(wú)顯著的提高;甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，死亡率高，生

19、存率并未提高 。,胸廓內(nèi)血管,乳癌改良根治術(shù),20世紀(jì)60年代Fisher認(rèn)為乳腺癌即使在早期，甚至亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生全身擴(kuò)散;區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞機(jī)械的濾過(guò)屏障。手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)，有利于改善機(jī)體的防御功能;而無(wú)限擴(kuò)大手術(shù)范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機(jī)體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，并取得了成功。,乳

20、癌改良根治術(shù),1948年，Patey報(bào)道在Halsted根治手術(shù)時(shí)保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù);1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。,乳癌改良根治術(shù),大量的臨床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人，術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率，并無(wú)顯著性差異。在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。,

21、中國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)前瞻性多中心研究 2001.11~2004.11,只有19.5%行保乳手術(shù):原因--醫(yī)生/患者-------醫(yī)生的觀念,保乳治療,腫瘤廣泛切除＋ 腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇,,,,,,,,Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ),乳腺癌手術(shù)治療概念的改變?nèi)橄侔┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)放射治療的進(jìn)展化學(xué)治療的進(jìn)展,保乳手術(shù)的方法,原發(fā)灶

22、的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等）腋淋巴結(jié)的清除術(shù)后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結(jié)）,乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥,原因,1. 術(shù)中止血不徹底,2. 結(jié)扎線滑脫、電凝焦痂脫落,3. 凝血機(jī)制不良,4.術(shù)前化療應(yīng)用過(guò)激素,,1.出血,出血處理,1.出血量少且引流通暢 加壓包扎,2.出血量大且引流不暢 再次手術(shù)止血,3.血容量不足者 輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液,術(shù)中徹底止血（關(guān)鍵）凝血機(jī)制不良者 對(duì)因處理

23、,預(yù) 防 出血,原因,2.皮下積液,血清免疫球蛋白測(cè)定,創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊,淋巴管損傷形成淋巴瘺,,1.引流管位置不當(dāng),2. 創(chuàng)面出血或滲血，形成血凝塊,3. 淋巴管損傷，形成淋巴瘺,4.引流管拔除過(guò)早,皮下積液,,處理,,1.術(shù)中放置引流管在最佳位置2.減少出血和滲血3.注意拔管指征,1.調(diào)整引流管位置、 方向2.積液面積小，不需 處理3. 積液面積范圍大 無(wú)菌注射器、 橡皮條

24、引留,預(yù)防,原因,3.皮瓣壞死,1. 皮瓣過(guò)緊,2. 分離皮瓣不當(dāng),3.皮下積液、血運(yùn)障礙,皮瓣壞死,處理表皮壞死：紅外線燈局部理療皮膚全層壞死：清除壞死皮膚 清潔換藥 植皮,預(yù)防皮瓣分離正確避免張力正確引流與包扎,原因 處理 預(yù)防,,淋巴回流障礙靜脈回流障礙,,,1.輕中度腫脹自行緩解2.嚴(yán)重者抬高患肢、按摩腋區(qū)及上肢熱療手術(shù)

25、中藥,1.規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)頭靜脈2.預(yù)防處理腋窩積液感染3.避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺,4.上肢水腫,原因因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉切口設(shè)計(jì)不合理（進(jìn)入腋窩）,5.患側(cè)上肢功能障礙感覺(jué)異常,患側(cè)上肢功能障礙感覺(jué)異常,,,,,進(jìn)行正確的功能鍛煉,1.切口設(shè)計(jì)盡量避免進(jìn)入腋窩2.及時(shí)處理腋窩積液積血,腋淋巴結(jié)清除的目的,提示預(yù)后術(shù)后輔助治療的指標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)的清除,腋淋巴結(jié)清除的后遺癥,上肢水腫神經(jīng)損傷使功能

26、受障礙感染積液,上肢水腫,對(duì)腋淋巴結(jié)清除的重新評(píng)價(jià),應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療腋淋巴結(jié)清除的后遺癥 Is there a better way?,前哨淋巴結(jié),第一個(gè)/組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)可以說(shuō)明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)（－），區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性,適應(yīng)癥,SLNB對(duì)所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用。當(dāng)然，少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推

27、出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。,示蹤劑的選擇,聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑 。,注射量和部位,相對(duì)與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁、皮下、皮內(nèi)注射的嘗試，得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率 。,化學(xué)染色劑,放射性同位素,,,前哨淋巴結(jié),染料法SLNB,中國(guó)前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報(bào)告

28、,中華乳腺病雜志(電子版)2009年6月第3卷第3期,,(1)中國(guó)首次對(duì)臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；(2)聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，成功率為99．5% ；(3)SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行ALND(在本研究中77．8％ 的患者腋窩淋巴結(jié)陰性)；(4)前哨淋巴結(jié)的陽(yáng)性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān)，提示對(duì)于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替

29、代ALND；(5)導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性率為3．5% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB；(6)中位隨訪26個(gè)月的結(jié)果表明，對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低；(7)SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。,臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評(píng)價(jià),對(duì)于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。75 %的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

30、可以通過(guò)細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，這些患者可以避免行ALND。,術(shù)中診斷方法,快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效避免腋窩的二次手術(shù)。,乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最佳檢測(cè)方法,多層切片HE 染色與常規(guī)的4層面HE染色相比，能顯著提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，而行多層切片應(yīng)用HE聯(lián)合IH

31、C染色法能進(jìn)一步提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。,SLNB陽(yáng)性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者,所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HE+IHC檢測(cè)陽(yáng)性的患者比較，其無(wú)病生存率以及總生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。,原因分析？,超過(guò)60% 的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身輔助治療對(duì)局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效；行包括腋窩范圍放射治療的

32、保乳患者，在50個(gè)月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生。,新輔助化療后的SLNB,局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低。淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無(wú)降期患者。,新輔助化療和SLNB,新輔助化療患者行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議 。,新輔助化療和SLNB,之前多數(shù)學(xué)者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽(yáng)性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）通常在新輔助

33、化療完成后進(jìn)行,而對(duì)SLN陰性者則不行ALND。,新輔助化療和SLNB,近年來(lái),部分學(xué)者認(rèn)為,可于新輔助化療后行SLNB 。理由：①18項(xiàng)新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示,SLNB的平均成功率為89%,平均假陰性率為10%(0~33%),接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù);②新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者轉(zhuǎn)為陰性(降級(jí)),若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級(jí)或腋窩淋巴結(jié)縮小(降期)中獲益,而

34、對(duì)于僅有SLN轉(zhuǎn)移者,則同樣不能評(píng)估其腋窩降期與獲益;③新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學(xué)特點(diǎn)及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定。,前哨淋巴結(jié)活檢存在的問(wèn)題,是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù)？前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因外科經(jīng)驗(yàn)示蹤劑類型原發(fā)灶位置、大小病人年齡冰凍切片診斷的正確率,乳腺癌輔助治療,腋淋巴結(jié)陰性（N0）腫塊（T） 原位癌 微浸潤(rùn)癌 T≤ 0

35、.5cm 小管癌、粘液腺癌，T＜ 1.0cm 其它類型，0.6-1.0cm，沒(méi)有不利因素不利因素： 脈管浸潤(rùn)、核異型性大、組織分化差、 HER-2過(guò)度表達(dá)、ER（-）,不需術(shù)后輔助治療的乳癌（NCCN乳腺癌臨床指引2008.2版）,近年來(lái)乳腺癌輔助治療取得的進(jìn)展,,,疾病相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低百分比,,,,,,,17%,

36、,42%,46%,,31%,,CEF vs CMFLevine 2005,AC ? T vs ACHenderson 2003,Piccart 2005,三苯氧胺 vs 安慰劑Fisher 2004,DAC vs FACMartin 2005,,28%,,,HER2+&HER2-,Romond 2005,,,52%,HER2+,化療 + 赫賽汀 vs 化療,化療 赫賽汀 vs 化療,2005 ASCO,,化

37、 療,化療指證化療方案選擇,化療方案選擇,淋巴結(jié)陰性可選擇 CMF、CEF、CAF淋巴結(jié)陽(yáng)性可選用 AC ×4 → T×4、TAC、TEC,浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療70歲以上患者接受化療可能會(huì)有獲益，應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來(lái)的利弊,Lancet 2005, NEJM 1995,新輔助化療,新輔助化療概念,概 念

38、 在20世紀(jì)50-60年代，隨著Fisher理論的提出并逐漸得到證實(shí)，乳腺癌作為全身性疾病，系統(tǒng)化療的重要性開(kāi)始逐漸被重視。 1973年，新輔助化療最早被用于不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療。 “術(shù)前化療” “誘導(dǎo)化療” “新輔助化療”,什么是新輔助化療,指在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療。,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤

39、藥敏消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存,新輔助化療意義,腫瘤縮小，增加保乳率 反應(yīng)率：新輔助化療確實(shí)能夠使乳腺癌患者臨床分期降低， 臨床總體療效達(dá)到60%-90%，只有5%-10%患者在治療期間可能進(jìn)展。 保乳率：使原本應(yīng)行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術(shù)。,新輔助化療意義,觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏新輔助化療相當(dāng)于在體內(nèi)的化療藥物敏感試驗(yàn)。直接觀察化療后腫瘤大小和病理學(xué)改變等。直觀了解化療療效。對(duì)不敏感者，能及時(shí)調(diào)整

40、化療方案，從而避免了術(shù)后輔助化療的盲目用藥，為臨床選擇化療方案提供可靠的依據(jù)。,新輔助化療意義,消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存 乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即易發(fā)生血行播散，可手術(shù)者在就診時(shí)有半數(shù)以上已發(fā)生全身微小轉(zhuǎn)移。因此在治療上，應(yīng)在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術(shù)，方能有更多的患者獲得治愈的機(jī)會(huì)，故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理。,新輔助化療方案,選什么藥新輔助化療方案出現(xiàn)“百花齊放” ，采用的方案層

41、出不窮。遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜NCCN指南沒(méi)有給出確切的指導(dǎo)方案。,新輔助化療方案,單藥 vs 經(jīng)典方案 具體臨床試驗(yàn)①1999年MADCC開(kāi)展一項(xiàng)研究中比較P vs FAC用于新輔助化療,P單藥不及FAC聯(lián)合方案，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②2005年開(kāi)展一項(xiàng)D vs AC的臨床試驗(yàn)中,單藥D的方案要優(yōu)于AC聯(lián)合方案③ 2005年開(kāi)展的另外一項(xiàng)比較D vs AC研究中，OR率pCR率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:結(jié)果顯

42、示紫杉醇類單藥療效可取得經(jīng) 典方案相似或更好的療效。,新輔助化療方案,二藥聯(lián)合（紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類）與經(jīng)典方案比較①2004年開(kāi)展一項(xiàng)研究中，比較AP vs AC，結(jié)果反應(yīng)率、cCR、pCR率、保乳率、AP均優(yōu)于AC。②2005開(kāi)展一項(xiàng)研究比較 DC vs AC，ORR率及cCR率兩者無(wú)區(qū)別，pCR率DC組反而更低 ，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。保乳率均為20%。③2005年德國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)比較NE（NVB+epi-ADM）

43、vs AC的研究（topic 2研究）反應(yīng)率，cCR率及cPR均相仿，認(rèn)為NE可取得于AC相同的療效。但NE的毒性相對(duì)較小。結(jié)論:二藥聯(lián)合可取得優(yōu)于經(jīng)典方案的療效。,新輔助化療方案,大劑量化療2003年開(kāi)展的FEC120 vs FEC 75，結(jié)果陰性，增加劑量沒(méi)有看到任何有意義的結(jié)果。同樣在2002年開(kāi)展的FEC 100 vs FEC 60的研究中，也是一個(gè)陰性結(jié)果。只有MADCC在1999開(kāi)展的研究，F(xiàn)AC 60 vs FA

44、C 50，ORR有所升高 ，但是pCR率及BSC率相似，5年DFS及OS相似。由于劑量密集型化療，毒副反應(yīng)大，而結(jié)果卻不理想，認(rèn)為劑量密集型化療意義不大。,新輔助化療療效評(píng)價(jià),局部病灶的檢查 瘤床確定腫瘤（T）的評(píng)價(jià)鉬鈀、B超、體檢MRI的應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)B超+細(xì)針穿刺SLNB,新輔助化療療效,原發(fā)灶縮小約 70% (51%-90%)組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤殘留 <10%10%應(yīng)用期間有進(jìn)展,新輔助化療的缺點(diǎn),

45、延遲手術(shù)影響分期影響預(yù)后指標(biāo)的檢測(cè)影響生存率的統(tǒng)計(jì),輔助放療,術(shù)后放療適應(yīng)癥：2006前,1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性但腋窩清掃不徹底T3或≥4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性、腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評(píng)價(jià) (推薦選擇放療),EBCTCG 關(guān)于乳腺癌術(shù)后放療的結(jié)論（ 2000年9月 20000例）,局 部 復(fù) 發(fā) 率： 0~4

46、 年，降低2/3乳腺 癌 死亡 率： 5~15年，降低1/6非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/3,輔助內(nèi)分泌治療,激素受體評(píng)價(jià),PR是ER作用的最終產(chǎn)物，PR的存在?？烧f(shuō)明ER活性的存在腫瘤受體陽(yáng)性的臨床意義ER+/PR+： 60-70%的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER-/PR-：10%的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER+/PR-：40%的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（WHO）ER-/PR+： 46%的內(nèi)分泌治療反應(yīng)率（Patholog

47、y of breast，Tavassoli 1999）,Breast pathology,絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療,首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢去勢(shì)對(duì)TAM有禁忌者高度風(fēng)險(xiǎn)組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合,也可與AIs聯(lián)合應(yīng)用,分子靶向治療,輔助Herceptin治療,適應(yīng)證,Her-2/neu基因過(guò)表達(dá)免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）陽(yáng)性，或

48、者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性Her-2 IHC2+的患者值得進(jìn)一步FISH或CISH明確,Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:719–26,,禁忌證,相對(duì)禁忌治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50％同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療,Tan-Chiu et al 2005,對(duì)于過(guò)度表達(dá)HER2的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療是采用含有曲妥珠單抗的方案。,心功能監(jiān)測(cè),每4-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVE

49、F,LVEF低于50%,恢復(fù)至50%以上,不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化,終止Herceptin治療,繼續(xù)用藥,暫停Herceptin治療，觀察或?qū)ΠY處理,,,,,,拉帕替尼,Lapatinib是一種口服的小分子表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑， 可以同時(shí)作用于EGFR與HER2。具有較高的有效率，且與曲妥珠單抗無(wú)交叉耐藥。因?yàn)槠浣Y(jié)構(gòu)為小分子，與曲妥珠單抗不同，能夠透過(guò)血腦屏障，對(duì)于乳腺癌腦轉(zhuǎn)移有一定的治療作用。,貝伐單抗,貝伐單抗(Bevacizum

50、ab，Avastin)是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(VEGF—A)亞型的重組人源化單克隆抗體，對(duì)經(jīng)多程化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效。II期臨床試驗(yàn)表明，貝伐單抗單藥治療乳腺癌的臨床受益率為17％(CR+PR+SD≥6個(gè)月),靶向治療前景,分子靶向治療是近年來(lái)乳腺癌治療研究最為活躍的領(lǐng)域，并有可能成為今后乳腺癌藥物研究的主要方向。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，并將使更多的乳腺癌患者獲益。,Thank You !,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院·普外