應(yīng)激相關(guān)障礙

1、應(yīng)激相關(guān)障礙,紅河州第二人民醫(yī)院精神二科湯士林2017年5月10日,風(fēng)和日麗 的世界,莫斯科人質(zhì)事件200余人質(zhì)死亡,,空難,唐山大地震 傷亡16萬，重殘24萬,9.11,War,SARS,【案例1 】 陳某，女，14歲，在校初中學(xué)生。在被同學(xué)歐打后出現(xiàn)精神異常，反復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢(mèng)和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校），精神緊張抑郁。人身損害賠償案。,分析：陳某在被同學(xué)打后出現(xiàn)精神異常，反

2、復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢(mèng)和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校），精神緊張抑郁。符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷，其發(fā)病與被人毆打事件有關(guān)，打人同學(xué)監(jiān)護(hù)人承擔(dān)主要責(zé)任。,定義：應(yīng)激相關(guān)障礙是一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙。 病程與精神創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相應(yīng)，在應(yīng)激源或困難處境消除后，癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過6個(gè)月。預(yù)后良好，長(zhǎng)期病程，也總以痊愈告終。,病因機(jī)制：直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生

3、活事件、持續(xù)困難處境文化背景：個(gè)人的社會(huì)文化背景人格特點(diǎn)： 教育程度、智力水平，以及生活態(tài)度和信念等排除： 癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。,精神應(yīng)激的一般反應(yīng)特點(diǎn),心理反應(yīng)（焦慮、抑郁）軀體反應(yīng)（交感或副交感）心理應(yīng)付方式（有意識(shí)的）和防御機(jī)制（無意識(shí)的）求助、解決問題、適應(yīng)或面對(duì)現(xiàn)實(shí)、發(fā)泄或傾訴、回避、接受或推卸責(zé)任；過度使用成癮物質(zhì)、攻擊、自傷或自殺等壓抑、退行、否認(rèn)、投射、反相形成

4、、合理化、升華、置換、認(rèn)同等,,分 類,CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ將其分為三大類急性應(yīng)激障礙 （ASD）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙( PTSD )適應(yīng)障礙,,急性應(yīng)激障礙(ASD),定義是指以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的短暫的精神障礙。,急性應(yīng)激障礙 直接原因—急劇、嚴(yán)重的精神打擊起病—受刺后若干分鐘至若干小時(shí)表現(xiàn)—強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮、精神運(yùn)動(dòng)性抑制，如反應(yīng)性

5、木僵，或輕度意識(shí)模糊。預(yù)后—應(yīng)激源消除，癥狀歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解。,精神運(yùn)動(dòng)性興奮 表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動(dòng)或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心理刺激因素與個(gè)人經(jīng)歷。,精神運(yùn)動(dòng)性抑制 部分病人可以表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵 ：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動(dòng)不語，呆若木雞，對(duì)外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈

6、木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。,其他：意識(shí)障礙、片段的精神病性癥狀 意識(shí)朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對(duì)周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動(dòng)作雜亂、無目的，或躁動(dòng)不安、沖動(dòng)毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識(shí)模糊狀態(tài)。,,診斷標(biāo)準(zhǔn) (ICD-10),1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項(xiàng):(1) 有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮,行為有一定的盲目性。

7、(2）有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制 (如反應(yīng)性木僵),可有輕度的意識(shí)障礙。,2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)病,一般 持續(xù)數(shù)小時(shí)至一周，通常在一月內(nèi)緩解。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分 裂癥、心境障礙。,,治 療,1、 心理治療（重要意義）2、 藥物治療（對(duì)癥治療）3、 環(huán)境治療,—緊急事件應(yīng)激晤談 (CISD) —及時(shí)、就近、簡(jiǎn)潔、緊扣重點(diǎn)

8、,,應(yīng)激人群的緊急干預(yù),心理治療,時(shí)間：24至48小時(shí)之內(nèi)是最理想的干預(yù)時(shí)間 6周之后效果甚微地點(diǎn)：幫助患者盡快脫離應(yīng)激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。,CISD 心理治療分三部分:,情感渲泄,治療師的支持和安慰,調(diào)動(dòng)資源,? 有三種晤談種類:,­ 現(xiàn)場(chǎng)或臨近現(xiàn)場(chǎng)的晤談,­ 非正式減壓,­ 正式CISD,晤談種類,治療師的角色是觀察員/顧問，觀察急性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程花時(shí)間與創(chuàng)傷者呆在一起

9、，允許其渲泄情緒、出現(xiàn)情緒反應(yīng)評(píng)估參與者的心理健康狀況，提供鼓勵(lì)，并建議哪個(gè)組或個(gè)人需要休息,現(xiàn)場(chǎng)或臨近現(xiàn)場(chǎng)的晤談,晤談種類,通常在緊急事件后數(shù)小時(shí)進(jìn)行 經(jīng)常無領(lǐng)頭人或精神衛(wèi)生專業(yè)人員 可由參與的個(gè)人自發(fā)進(jìn)行,非正式減壓,正式 CISD,正式的CISD通常由合格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員指導(dǎo) 在事件后24至48小時(shí)進(jìn)行 治療師對(duì)群體動(dòng)力學(xué)必須有全面的了解治療師必須對(duì)應(yīng)激反應(yīng)綜合征有很好的理解 不在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行對(duì)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的

10、所有人必須強(qiáng)制進(jìn)行正式的CISD,CISD的階段,? 階段1 - 導(dǎo)入期,­ 治療師的自我介紹,­ 描述CISD過程中的規(guī)則,­ 小心解釋隱私問題,CISD的階段,? 階段2 - 事實(shí)期,­ 請(qǐng)參與者描述一些有關(guān)自己、事件及其在緊急事件中所進(jìn)行的活動(dòng)的情況,­ 詢問參與者在處理緊急事件的過程中身處何處，所聽、所見、所聞及所做,­ 每人都要輪到，使整個(gè)事件

11、重現(xiàn)眼前,CISD的階段,? 階段3 - 感受期,­ 詢問與感受有關(guān)的問題,* 發(fā)生緊急事件時(shí)你有何感受？,* 你現(xiàn)在有何感受？,* 在你過去的生活中，有過類似的感受嗎？,CISD的階段,? 階段4 - 癥狀期,­ 參與者描述其自己的應(yīng)激反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。,­ 詢問參與者在緊急事件過程中體驗(yàn)了什么不同尋常的事情。,­ 你現(xiàn)在正體驗(yàn)什么不同尋常的事情？,­ 自從

12、緊急事件發(fā)生之后，你的生活發(fā)生改變了嗎？,­ 請(qǐng)參與者討論其經(jīng)歷正導(dǎo)致其家庭、工作或生活發(fā)生什么變化。,CISD的階段,? 階段5 - 輔導(dǎo)期,­ 治療師介紹應(yīng)激反應(yīng)綜合征,­ 強(qiáng)調(diào)這是對(duì)緊急事件的正常反應(yīng),CISD的階段,? 階段6 - 再入期,­ 拾遺收尾,­ 回答問題,­ 最后安撫,­ 制訂未來行動(dòng)計(jì)劃,­ 小結(jié)，告訴參與者

13、更多資源信息,CISD 心理治療的時(shí)程全程需3－5小時(shí)隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進(jìn)行,【典型病例】 女，26，晚，與男友在江邊樹下約會(huì)，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時(shí)大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動(dòng)，表情迷惘，行為沖動(dòng)，踢打聞?dòng)嵹s來的家人和警察，被強(qiáng)行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時(shí)后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對(duì)發(fā)生

14、的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個(gè)男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。,診斷：急性心因性反應(yīng),,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD),定義:是由于受到異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。,流行病學(xué) 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4% 高危人群患病率高達(dá)3-58% （戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存者） 女

15、性較男性發(fā)病率高,PTSD流行病學(xué)研究,1987年研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)的越南戰(zhàn)爭(zhēng)退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時(shí)點(diǎn)患病率分別為15.2%和8.5%；Madakasia 等人對(duì)自然災(zāi)害后的PTSD進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同災(zāi)害后的PTSD的患病率均超過30％；美國(guó)Kessler的研究表明，社區(qū)中有36.7%-81.3%的人有過暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8

16、%；,Blanchard 的研究發(fā)現(xiàn)，交通事故與PTSD密切相關(guān)：46% 的交通意外受害者符合急性應(yīng)激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會(huì)有PTSD的癥狀，但沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。11.6% 因?yàn)榻煌ㄒ馔馐芎Φ哪贻p人（21到30歲）會(huì)患上PTSD。,PTSD流行病學(xué)研究 國(guó)內(nèi),張本等調(diào)查了唐山大地震所致孤兒，23％出現(xiàn)PTSD； （中華精神科雜志，2002，33：111－114）張本等用

17、CCMD-II-R調(diào)查了經(jīng)歷過唐山大地震的1813人，現(xiàn)患率為9.4‰; （中華精神科雜志，1999，32：106－108）劉光雄等調(diào)查了車禍?zhǔn)录蟮娜巳?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40.7%的人符合急性應(yīng)激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷； （中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16：18－20）,創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素,PTSD發(fā)生機(jī)制,1.異乎尋常的威脅性或

18、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷--- 是PTSD的必要條件 事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍（戰(zhàn)爭(zhēng)、虐待、強(qiáng)奸、暴力事件、綁架、重大交通事故）,,2.易感因素,種群 Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風(fēng)發(fā)生一年后調(diào)查了1264名11－17歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%

19、和1.5%。,性別 女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災(zāi)者3個(gè)月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。受教育程度低、兒童時(shí)期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。,其他公認(rèn)的危險(xiǎn)因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。,,3. 與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素,是否具備足夠的安

20、全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預(yù)措施是否及時(shí)是否有良好的社會(huì)支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)的策略,1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避,PTSD臨床特點(diǎn),,1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷戰(zhàn)爭(zhēng)、虐待、強(qiáng)奸、暴力事件、綁架、重大交通事故,,2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)（最具特征性） 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢(mèng) 反復(fù)出現(xiàn)觸景生情的精

21、神痛苦 短暫性意識(shí)分離狀態(tài)（閃回）,3.持續(xù)的警覺增高： 睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深 易激惹 集中注意困難 過分地?fù)?dān)驚受怕,4.持續(xù)的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往減少、待人冷淡 興趣減少變窄 對(duì)創(chuàng)傷的選擇性遺忘 對(duì)未來失去信心,PTSD的生物學(xué)機(jī)制,生物學(xué)機(jī)制研究：功能與結(jié)構(gòu)：前額葉、杏仁核、海馬的異常生化：應(yīng)激

22、系統(tǒng)、DA、 5-HT、中樞氨基酸等失調(diào),Amaral et al 研究發(fā)現(xiàn)，有PTSD的退伍軍人在看戰(zhàn)爭(zhēng)圖片時(shí)，視皮層和杏仁核的活動(dòng)明顯增加。,心理學(xué)解釋,研究者們對(duì)PTSD的心理學(xué)解釋十分多元化，包括心理動(dòng)力理論、學(xué)習(xí)理論和認(rèn)知理論。在近代臨床醫(yī)療中，認(rèn)知理論的發(fā)展是比較有說服力和影響力的。因此，PTSD的治療也主要偏重于行為治療和認(rèn)知行為治療。,社會(huì)認(rèn)知理論,社會(huì)認(rèn)知理論的重心放在對(duì)創(chuàng)傷信息的認(rèn)知加工上，Horowitz是社會(huì)認(rèn)知

23、理論的代表者。Horowitz認(rèn)為認(rèn)知加工的原動(dòng)力，是要把新信息整合進(jìn)預(yù)存的認(rèn)知模型。經(jīng)歷創(chuàng)傷后產(chǎn)生了信息超負(fù)荷。關(guān)于創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶、想法和表象都不能和當(dāng)前的圖式相融合。心理防御機(jī)制開始發(fā)生作用，把超載信息壓抑到潛意識(shí)中去。但人有完形傾向的動(dòng)力，想把與創(chuàng)傷有關(guān)的信息和預(yù)存模型整合，導(dǎo)致心理防御機(jī)制崩潰，創(chuàng)傷信息重新進(jìn)入意識(shí)層面，形成閃回、惡夢(mèng)等。,Foa的認(rèn)知理論,Foa認(rèn)為經(jīng)歷創(chuàng)傷后，記憶中形成了一個(gè)恐懼網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)包括以下三種信

24、息：（1）創(chuàng)傷時(shí)間的刺激信息；（2）創(chuàng)傷在認(rèn)知、行為和生理上的反應(yīng)信息；（3）刺激與反應(yīng)聯(lián)系起來的信息。誘發(fā)性刺激，譬如與創(chuàng)傷有關(guān)的情況和物件，會(huì)激活恐懼網(wǎng)絡(luò)，使網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)入意識(shí)。于是PTSD就會(huì)有侵入性的記憶癥狀。逃避癥狀的出現(xiàn)，是力圖壓抑和避免這種網(wǎng)絡(luò)的激活的結(jié)果。如果恐懼網(wǎng)絡(luò)成功地整合進(jìn)已有的記憶結(jié)構(gòu)中，創(chuàng)傷問題和PTSD就會(huì)迎刃而解。,學(xué)習(xí)理論,PTSD的學(xué)習(xí)理論沿自Mowrer的雙因素理論(Two Factor Theory

25、)。他認(rèn)為恐懼是由條件交替學(xué)習(xí)得來的。經(jīng)過泛化和二次交替學(xué)習(xí)，其他相關(guān)的刺激也可觸發(fā)恐懼。隨后，會(huì)比反應(yīng)通過操作性條件學(xué)習(xí)原理得到加強(qiáng)，成為患者行為的一個(gè)重要表征。暴露療法和系統(tǒng)脫敏療法就是根據(jù)學(xué)習(xí)理論治療PTSD。,,兒童,兒童因?yàn)榇竽X語言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢(mèng)的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢(mèng)中驚醒、在夢(mèng)中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。

26、值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。,1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1) 突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境 (2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn) (3)持續(xù)的警覺性增高 (4)對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情景的回避,PDST的診斷 (ICD-10),2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。3.病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1月。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排

27、除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥等。,PTSD危機(jī)干預(yù)，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵(lì)病人面對(duì)事件，表達(dá)、渲泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。認(rèn)識(shí)所具有的應(yīng)對(duì)資源，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式識(shí)別處理其他并存情緒強(qiáng)化社會(huì)支持,心理治療,教給病人各種技巧：放松訓(xùn)練（系統(tǒng)的肌肉放松）呼吸訓(xùn)練（學(xué)習(xí)緩慢的腹式呼吸）正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓(xùn)練（學(xué)會(huì)表達(dá)感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停

28、”消除令人痛苦的想法）,焦慮處理,改變各種不合理的假設(shè)、信念來改善情緒 如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的自責(zé) 強(qiáng)奸的受害者可能責(zé)怪自己不夠小心 災(zāi)害幸存者可能感到自己未盡力，對(duì)親友 的傷亡負(fù)有責(zé)任,認(rèn)知治療,病人面對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實(shí)現(xiàn)，也可以是真正進(jìn)入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復(fù)的暴露可使病人認(rèn)識(shí)到他/她所害怕和回避的場(chǎng)所已經(jīng)不再危險(xiǎn)，假如病人能夠堅(jiān)持足

29、夠長(zhǎng)的時(shí)間不逃避，害怕的情緒就會(huì)逐漸消退。,暴露療法,,適應(yīng)障礙(Adjustment Disorder）,定義 是指具有易感個(gè)性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質(zhì)）的個(gè)體，在明顯的生活環(huán)境改變或應(yīng)激性生活事件的影響下,出現(xiàn)的反應(yīng)性情緒障礙、適應(yīng)不良性行為障礙或社會(huì)功能受損，通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，病程一般不超過半年。,臨床特點(diǎn):（1）生活事件： 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的），尤其是生活環(huán)

30、境和社會(huì)地位的變化如移民、退休、入學(xué)、家庭變遷、變換工作等。,（2）主要表現(xiàn)為情緒障礙 （焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時(shí)可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）,診斷 1. 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的） 2. 易感個(gè)性和生活事件對(duì)精神障礙均起著 重要作用。,3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會(huì)功能受損；5.病程 6月1月6.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性應(yīng)激障

31、礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.,1.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,鑒別,,,,2. 人格障礙,,,,【典型病例】 女18歲，大一。不愿與人交往、煩躁、情緒低落2月。幼寵愛，想什么買什么，不做任何家務(wù)事整天看書學(xué)習(xí)。9月父母陪同入大學(xué)，安頓后父母欲回，病人不讓。始尚正常，生活自理差。臨考試，忙學(xué)習(xí)常吃不到飯，衣不洗，不梳頭就去上課，考試不理想，父母嚴(yán)厲批評(píng)。漸情緒低落，不愿與同學(xué)交往，常獨(dú)自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，自己沒

32、能力，不想讀書，想退學(xué)。失眠，入睡困難，次日感頭昏腦脹，注意不集中。食欲差，沒有胃口。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。自訴在家什么都好，自從上大學(xué)后，什么都要自己做，還要讀書，感力不從心，極不適應(yīng)學(xué)校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學(xué)，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。,診斷：適應(yīng)障礙,治療三個(gè)環(huán)節(jié):消除或減少應(yīng)激源,包括改變對(duì)應(yīng)激事件的態(tài)度和認(rèn)識(shí); 提高病人的應(yīng)對(duì)能力消除或緩解癥狀,嚴(yán)重軀體疾病的心理反應(yīng)與干預(yù),應(yīng)激原對(duì)疾病的恐懼

33、軀體癥狀的困擾（疼痛、睡眠障礙、排泄障礙等）生活方式的改變，依賴性增加，角色的改變對(duì)結(jié)局的擔(dān)憂,嚴(yán)重軀體疾病的心理反應(yīng)與干預(yù),心理反應(yīng)特點(diǎn)即刻反應(yīng)心理休克期心理沖突期重新適應(yīng)期,嚴(yán)重軀體疾病的心理反應(yīng)與干預(yù),慢性反應(yīng)依賴性增加體感不適增加焦慮、抑郁、易激惹害怕孤獨(dú)猜疑心加重自卑,嚴(yán)重軀體疾病的心理反應(yīng)與干預(yù),影響心理反應(yīng)的有關(guān)因素疾病的種類與嚴(yán)重度個(gè)性因素其他因素（年齡、性別、文化等）,嚴(yán)重軀體疾病的心理