消化道出血的臨床分析與治療

1、上消化道出血的病因分析與治療,,,消化道出血是臨床上常見而又棘手的疾病，往往急性發(fā)病迅速，病情進展快，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全。保守統(tǒng)計，消化道出血每年發(fā)病率約為100/10萬。許多高危人群中無癥狀者糞便隱血陽性，因此實際發(fā)病率可能更高。消化道出血病因復(fù)雜，許多患者診斷困難。,消化道出血分類,1、上消化道出血和下消化道出血2、顯性出血和隱形出血,上消化道出血的定義（upper gastrointestional bl

2、eeding---UGB）,屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰腺或胃腸吻合術(shù)后的空腸出血 年發(fā)病率為50-150/10萬病死率為6－10％,上消化道出血的常見病因(etiopathogenisis),食管疾病胃、十二指腸疾病應(yīng)激門靜脈高壓胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍上消化道臨近器官或組織的疾病,一、食管疾病,食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門粘膜撕裂綜合征、食

3、管裂孔疝、器械檢查或異物引起的損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起的化學(xué)性損傷。,食管潰瘍,胃角潰瘍A1期,二、胃、十二指腸疾病,消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌、淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、息肉、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、 膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病、杜氏病以及內(nèi)鏡診斷、治療操作后引起的損傷。,潰瘍伴出血,球部對吻性潰瘍,三、應(yīng)激狀態(tài),嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺皮質(zhì)激素

4、治療及某些疾 病如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激性潰瘍和急性糜爛出血性胃炎等。,四、門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。,靜脈曲張,五、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍,,六、上消化道臨近器官或組織的疾病,膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、胸或腹主動脈瘤破入消化道、縱膈腫瘤或膿腫破入食管。,下消化道出血 (lower gastrointe

5、stional hemorrhage),定義：屈氏韌帶以下的消化道出血。約占全消化道出血的10％左右,病 因 (etiopathogenisis),肛門疾病：痔、肛裂及瘺管 結(jié)腸直腸疾病：各種炎癥、潰瘍（潰瘍性對腸炎、血吸蟲病、菌痢、阿米巴痢等）息肉、癌、憩室等 小腸疾?。簼儯ńY(jié)核、傷寒等）、炎癥（克羅恩病、急性出血壞死性小腸炎）腸壁血循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞和血栓形成）、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、小腸腫瘤、

6、空腸回腸遠端憩室炎或潰瘍、色斑息肉病、小腸血管瘤其他系統(tǒng)疾?。喝缪翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染性疾病等。,不明原因消化道出血,另外，還有一些不明原因的消化道出血。指胃鏡、結(jié)腸鏡和（或）X線鋇餐未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或慢性消化道出血。,不明出血的常見病因,血管病變：動靜脈畸形、血管曲張、血管瘤、動脈瘤、主動脈小腸瘺、Dieulafoy征等小腸腫瘤：腺瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤是最常見的良性腫瘤，小腸惡性腫瘤占胃腸道惡性腫瘤的2%，其

7、中腺癌最常見，其他還可見于淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、平滑肌肉瘤等。Meckel憩室 是一種位于回盲瓣40~100cm內(nèi)的發(fā)生于回腸腸系膜對側(cè)緣的真性憩室，最常見于兒童。治療主要依靠手術(shù)治療。,常見病因,憩室病 小腸憩室病并不常見，它是發(fā)生在腸系膜緣的假性憩室，手術(shù)前診斷困難。因此治療以切除累及腸段為主。粘膜潰瘍 很多疾病可以導(dǎo)致小腸粘膜潰瘍，非甾體類抗炎藥NSAIDs所致的小腸潰瘍需特別得到重視。近段消化道的各種疾?。何哥R等各項檢查陰

8、性的近段上消化道疾病。,消化道出血的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥,并 發(fā) 癥(complication),失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血,診斷依據(jù),病史臨床癥狀體征實驗室檢查,一、消化道出血診斷的確立,1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道---咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物（動物血、炭粉、鐵劑）；藥物所致黑便2、判斷是上或下消化道出血 ①嘔血提示上消

9、化道出血 ②黑糞多提示上消化道出血 ③血便多來自下消化道出血,二、出血嚴重程度的估計,急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標(biāo)：周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)緊急輸血指征：平臥位改坐位時出現(xiàn) 血壓下降（>15-20mmHg） 心率加快(上升幅度大于10次/分),三、出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測 定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補

10、液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高,內(nèi)鏡檢查,急診胃鏡檢查：24-48小時 結(jié)腸鏡 ：大腸及回腸末端病變的首選 檢查前需糾正休克、補充血容量、改善 貧血,僅用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者， 對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高 一般要求在大出血停止至少3天后 用于結(jié)腸鏡未能明確診斷者,X線鋇劑造影,對急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要的作用。根據(jù)臟器的不同可選擇腹腔動脈、腸

11、系膜動脈或門靜脈造影活動型出血，V＞0.5ml/min,核素掃描或選擇性血管造影,膠囊內(nèi)鏡全新的消化道圖像診斷系統(tǒng)“膠囊”被吞服后，借助胃腸蠕動，通過消化道，期間將其連續(xù)捕獲的圖像以數(shù)字形式發(fā)送至體外的接收機加以保存，以備檢查結(jié)束后的圖像還原和觀察主要用于小腸疾病的診斷，但價格昂貴，且不能活檢，應(yīng)用受限,小腸鏡最近發(fā)明的雙氣囊推進式小腸鏡，操作相對 簡便，患者痛苦少,剖腹探察其它檢查不能明確出血灶，大出血持續(xù)危及

12、患者生命，可同時治療術(shù)中內(nèi)鏡可協(xié)助診斷也可術(shù)中行選擇性血管造影或注射亞甲藍（美藍）,治 療 (treat),臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息,一般急救措施,維持足夠的循環(huán)血量,下列情況為緊急輸血指征①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快②失血性休克③血紅蛋白低于70g／L，或血細胞比容低于25％,藥物治療,抑制胃酸分泌生長抑素及其類似物（奧曲肽）縮血管

13、藥物（垂體后葉素等）雌激素（治療消化道血管畸形）沙利度胺（抑制血管生成，治療血管發(fā)育不良）其他藥物（其他止血藥等）,器械治療,三腔二囊管TIPSS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,介入治療,通過選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。已成為臨床上備受推崇的診治手段,適應(yīng)癥:內(nèi)鏡不能控制的動脈出血、 嘔血、黑糞、低血壓患者再出血。,經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)