消化道出血共享

1、消化道,任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。,根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈 氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化 道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏 韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十 二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的 出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。,下消化道出血是指任何病因致

2、屈氏韌 帶以下的消化道病變引起的出血。,根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。,病因：,病因很多，最常見的是消化性潰 瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。,（一）食管疾病,食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷 （物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢 查；異物或

3、放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng) 酸、強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等）。,食管疾病,食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管靜脈曲張破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指腸疾病,潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神經(jīng)纖

4、維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱 Dieulafoy病,（二）胃及十二指腸疾病,十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié) 核、胃及十二指腸異位胰腺等。,胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部潰瘍,

5、胃潰瘍,胃癌,MAIT淋巴瘤,,胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病,（三）肝及膽道出血,罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、 手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。,（三）肝及膽道出血,如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎

6、、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜 脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管 靜脈曲張破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細(xì)胞瘤）→分泌大量胃 泌素→刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸→潰瘍→ 出血。,（五）全身性疾病,血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 抗凝 藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重 損傷：Cushing

7、潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。,（六）急性傳染病,流行性出血熱、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。,上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治療，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病

8、 出血占肝硬化病人的20%，再次為急性 胃粘膜病變。,臨床表現(xiàn),一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便 1 上消化道出血是否嘔血取決于 1) 量： 胃內(nèi)存血大于300ml左右。 2) 部位：幽門以上部位。,非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔 血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量 大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。,2 上消化道出血嘔血的顏色取決 于：量和時(shí)間

9、。量小、時(shí)間長為咖啡 色；量大時(shí)間短為鮮紅色。,3 紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用 形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致 嘔吐物為咖啡色。 4 嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。,二）全身癥狀： 1 貧血和血象變化：量不大但反復(fù) 或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、 耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。 面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)

10、 樣雜音。,急性大量出血早期可無明顯變化， 3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血 色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升 高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白 細(xì)胞升高達(dá)10～20×109/L，2～3天后 恢復(fù)正常。,2 周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量 出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休 克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四 肢厥冷、出冷汗。,上消化道出血

11、的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關(guān)系：一次出血量,500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒 張壓升高 1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白 四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn) 為輕度失血性休克,1500ml±-----淡漠、口渴重、面色 蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、 收縮壓降至70-60

12、mmHg、靜脈下陷、尿 量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克,2000ml±-----意識模糊甚至昏迷， 皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率 120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、 尿，表現(xiàn)為重度失血性休克,3、發(fā)熱 24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降 致正常。,4、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥 ②腎性氮質(zhì)血癥 在嚴(yán)重失水和血壓降低 的情況下， 由于缺血、缺氧和低血容量, 腎血流量、腎小球?yàn)V

13、過率腎排泄功能均 降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能 衰竭，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天降致 正常。,診斷及鑒別診斷,一）定性： 確定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 ⑴ 排 除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞 咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵ 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問 和局部檢查。⑶ 排除進(jìn)食引起黑便：如 動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含

14、鉍劑的藥 物。,2 判斷是上消化道出血還是下消化 道出血：嘔血提示上消化道出血，血便 大多來自下消化道出血。,判斷上消化道還是下消化道出血,,二） 定量：出血量的估計(jì)，每日消 化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)陽性， 每日出血量50～100 ml可出現(xiàn)黑便。,三）定因：確定出血的原因。 1、 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。 2、 胃鏡。 3 、 X

15、線檢查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。,四）出血是否停止的判斷： 下列情況提示出血未止或再出血： 1、 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)； 2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；,3、Hb、紅細(xì)胞

16、計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù) 下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮 持續(xù)或再升高。,治 療,上消化道出血時(shí)大出血病情危急、 變化快，必須爭分搶秒，采取積極有效 措施。,一）一般措施：臥床休息，保持 呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察 病情變化。,二）維持有效循環(huán)血容量：迅速 建立有效的靜脈通道，積極輸血補(bǔ) 液，保證重要

17、臟器的血氧供應(yīng)。下列 情況為緊急輸血指征：1、 改變體位 出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血紅蛋白低于70克/ 升或紅細(xì)胞比容低于25%。,三）止血措施 1、靜脈曲張性上消化道出血 1）藥物：① 垂體后葉素：0.2～ 0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心 律失常、心絞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含

18、服，每次一片，30分鐘一 次。,② 生長抑素：施他寧：首劑250μg 靜脈注射，然后250μg/小時(shí)維持。善 寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～ 50μg/小時(shí)維持。③ 止血敏 立止血等。 ④ 口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云 南白藥。,2）三腔二囊管壓迫止血。 3）內(nèi)鏡止血： ① 注射硬化劑；② 套 扎。 4）外科手術(shù)。,2、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：

19、①抑酸藥物：PPI 奧美啦唑 40mg/次 靜脈注射 使胃內(nèi)Ph值大于6 為目的。 ②口服去甲腎上腺素或凝血 酶，甚至云南白藥。,2）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血 鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。,消化道,下消化道,任何病因致屈氏韌帶以下的消化 道病變引起的出血,病 因,小腸疾病 : 腸結(jié)核 ，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小

20、腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。,42歲男性便血1周,回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口,美藍(lán)染色后,21歲,男性 反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天,回腸中下段憩室經(jīng)肛,回腸中下段憩室,憩室開口旁潰瘍,回腸鮮血經(jīng)肛,44歲男性 反復(fù)便血16天,44歲男性 反復(fù)便血16天,空腸鮮血,44歲男性 反復(fù)便血16天,空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口,小腸基質(zhì)瘤,

21、61歲男性 間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天,,回腸中下段血管畸形經(jīng)肛,回腸中下段血管畸形,61歲男性 反復(fù)黑便1年,空腸中上段鉤蟲腫塊經(jīng)口,小腸鉤蟲,小腸鉤蟲,結(jié)腸疾病,急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。,直腸肛管疾病,直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸 息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。,感染性出血,腸傷寒，副傷寒，鉤

22、端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。,全身性疾病,白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。,臨床表現(xiàn),1 便血 下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。,出血量不多則全身癥狀不明顯，如

23、短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。,小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。,阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排

24、出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。,伴隨癥狀,①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。,③皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④ 皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的, 細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。⑤腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊及Crohn病等。,診 斷,1