消化道出血診斷及治療

1、上消化道出血的診斷與治療一、診斷（一）上消化道出血的早期識(shí)別（1）上消化道大量出血（尤其是老年人）短期內(nèi)可以周?chē)h(huán)衰竭的征象先于嘔血和黑糞。（2）必須注意與感染性休克、心原性休克、過(guò)敏性休克以及和其它病因如急性出血壞死性胰腺炎、異位妊娠破裂、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的失血性休克相鑒別。（3）直腸指診有助于早期診斷。（二）出血量的估計(jì)（1）大便顏色和隱血①出血量5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性；②出血量50~75ml以上可

2、出現(xiàn)黑便，出血量500ml以上可嘔血伴柏油樣便。（2）從癥狀估計(jì)出血量①出血量少于400ml：循環(huán)血量1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；③出血在1200ml以上：可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等；④急性出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿癥狀。（3）從脈博、血壓估計(jì)出血量①出血量800ml以上時(shí)（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?/p>

3、高，脈壓差縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變，注意坐位或半臥位的脈搏、血壓。②出血量800~1600ml（占總血量的20%~40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100~120次以上，收縮壓可降至70~80mmHg脈壓差小。③出血已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50~70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。（4）從休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率收縮壓正常值=0

4、.58，表示血容量正常指數(shù)=1，大約失血800~1200ml（占總血量20%~30%）指數(shù)1，失血1200~2000ml（占總血量30%~50%）。（5）出血量的其他判斷指標(biāo)①血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度，出血3~4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后

5、數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1~2天達(dá)高峰，3~4天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時(shí)增高（血容量減少→腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率↓）。如果肌酐在133μmolL以下，而尿素氮14.28mmolL，則提示上消化道出血在1000ml以上。（三）判斷是否繼續(xù)出血不能用血紅蛋白下降或黑便來(lái)判斷是否繼續(xù)出血。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而黑便也要持續(xù)幾天，出血1000ml，黑便可持續(xù)1~3天，大便OB可達(dá)1周，出血2000ml，黑便可持續(xù)4~5天，大

6、便OB可達(dá)2周。下列酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3~2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。⑦膽道出血膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎以及肝臟化膿性或癌性病變可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等典型的膽囊炎膽石癥癥狀，出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停，血凝塊排出膽道后，再度出血。因

7、此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。出血暫停時(shí)有可能觸及腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊消失。⑧NSAID相關(guān)性消化道出血危險(xiǎn)因素：高齡、NSAID藥物種類、大劑量或多種NSAID藥合用、長(zhǎng)期服用NSAID藥、潰瘍病史及聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素?？赡芪ｋU(xiǎn)因素：吸煙、飲酒、抗凝治療及Hp感染等，NSAID也可引起下消化道出血。⑨血管畸型：如a、恒徑小動(dòng)脈（Dieulafoy?。?，出血量大，不易止血。b、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，為少見(jiàn)常染色體顯性

8、遺傳性疾病，發(fā)病率約1~210萬(wàn)，表現(xiàn)為皮膚、內(nèi)臟出血，其中上消化道出血為最常見(jiàn)癥狀。特點(diǎn)為慢性、復(fù)發(fā)性、無(wú)痛性的上下消化道出血，病變多為多發(fā)性。c、胃竇血管擴(kuò)張，又稱“西瓜樣胃”，是一種少見(jiàn)獲得性血管畸形，70歲以上女性多見(jiàn)。病變多位于胃竇黏膜皺襞，內(nèi)鏡下見(jiàn)縱行迂曲的血管似西瓜樣條紋覆蓋于幽門(mén)。該病常與肝硬化門(mén)脈高壓、慢萎、硬皮病等并存，與門(mén)脈高壓性胃病有相似的病理組織學(xué)特征，區(qū)別在于黏膜無(wú)或很輕的炎癥，有黏膜內(nèi)毛細(xì)血管纖維栓子存在。

9、發(fā)病機(jī)制，可能與胃蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致胃靜脈阻塞及表淺血管擴(kuò)張淤血有關(guān)，亦有可能由于血管活性物質(zhì)增多，導(dǎo)致與門(mén)脈高壓有關(guān)的胃腸道血管擴(kuò)張。（二）化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血細(xì)胞壓積、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)、肝功能及血肌酐、尿素氮等。（三）特殊檢查方法（1）內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時(shí)①胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)80％~90％以上。②對(duì)一些X線鋇劑檢查

10、不易發(fā)現(xiàn)的賁門(mén)粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。③X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。④胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：a、檢查時(shí)間：胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，使診斷的陽(yáng)性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%48h則降至57.6％72h降至38.2％。b、處于失血性休克