涎腺腫瘤的診斷和治療指引中指出

1、腮腺腫瘤的診斷和治療,腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。,腮腺的解剖關(guān)系,腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復(fù)雜，以往對(duì)各種類型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面爭(zhēng)議較多。,近二十年國(guó)內(nèi)專家對(duì)涎腺腫瘤的診斷和治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，對(duì)涎腺腫瘤的診

2、治原則達(dá)成許多共識(shí)。,《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》《頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》2010年第一版,概要,第一部分 腮腺腫瘤的診斷影像學(xué)診斷細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類,第二部分 腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術(shù)后放射治療的適應(yīng)征化學(xué)藥物治療預(yù)后觀察,第一部分 腮腺腫瘤的診

3、斷,一、影像學(xué)診斷,1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素顯像6．腮腺造影,1、B超：,確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。,2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強(qiáng)CT掃描。,正常腮腺增強(qiáng)CT掃描,左側(cè)腮腺實(shí)性腫物,右側(cè)腮腺實(shí)性腫物,,,,,,,,,,,,,3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分

4、辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。,4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）—CT:糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。,,5、99m锝核素顯像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素?cái)z取明顯增加（“熱結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。,正常腮腺造影,6、腮腺造影：,舍格倫綜合征顯示為末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，主導(dǎo)管蔥皮樣改變等。,腮腺造影對(duì)腮腺腫瘤的診斷價(jià)值有限

5、，但對(duì)炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。,二、細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷,腮腺腫瘤可以取活檢嗎？,《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細(xì)針穿刺”作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。,,活組織檢查,活檢診斷與治療應(yīng)力爭(zhēng)一期完成 切除活檢，冰凍切片 必須活檢，才能

6、選擇治療方法 不做活檢不影響治療，盡量不做。 做活檢會(huì)明顯影響治療效果，不做。,二、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷,采用外徑為0.6 mm的細(xì)針(相當(dāng)于6號(hào)注射針頭)吸取病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。,區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95％以上，但組織學(xué)分類的符合率在80％左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗(yàn)直接影響診斷的準(zhǔn)確率。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診

7、斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞種植方面存在爭(zhēng)議。,三、冰凍切片診斷,可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時(shí)確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。,四、石蠟切片診斷,石蠟切片——診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤組織學(xué)類型多樣性——免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報(bào)告時(shí)，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。,5個(gè)組織病理學(xué)特點(diǎn)確定低、中、高分化的分級(jí)方法,特點(diǎn)

8、 分值①囊性成分少于20% 2分②神經(jīng)侵犯 2分③壞死 3分④4個(gè)以上的核分裂/10個(gè)高倍視野 3分⑤退行

9、發(fā)育 4分,腮腺惡性腫瘤分類,WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(第3版)中， 惡性腫瘤多達(dá)20種。,第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導(dǎo)管癌非特異性腺癌鱗狀細(xì)胞癌肌上皮癌未分化癌等。,第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細(xì)胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。,第三類，

10、中度惡性腫瘤：包括基底細(xì)胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等,第二部分腮腺腫瘤的治療,判斷治療水平標(biāo)志 生存率功能外科綜合治療,一、腮腺良性腫瘤的治療,手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進(jìn)行，同時(shí)切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細(xì)胞種植。,1．腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，

11、將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2．全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3．部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。,部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時(shí)間縮短；②只暴露部分面N分支，減少面N損傷；③切除組織少，面部凹陷

12、輕；④味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；⑤保留腮腺的功能。 適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對(duì)較小(直徑<1．5 cm)的良性腫瘤。,4．腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)： 在腮腺腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織中解剖腮腺組織，完整切除腫瘤。經(jīng)臨床研究，與傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)相比，腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異。適用于腮腺淺葉表淺、界限清楚、活動(dòng)性好，并達(dá)到一定體積的良性腫瘤。該術(shù)式需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，并由對(duì)涎腺外科具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)

13、師進(jìn)行手術(shù)操作。,5．復(fù)發(fā)性腮腺多形性腺瘤的治療：剜除術(shù)后的復(fù)發(fā)性多形性腺瘤不宜采用腮腺淺葉切除術(shù)，以避免將肉眼不可視的瘤細(xì)胞種植于術(shù)區(qū)其他部位。腫瘤位置表淺、單發(fā)者可手術(shù)局部摘除。多發(fā)、位置深在者需行解剖面神經(jīng)的腫瘤摘除術(shù)。多次復(fù)發(fā)、廣泛種植而且與面神經(jīng)緊密粘連者，可以考慮大塊切除腫瘤、犧牲面神經(jīng)，同期即刻修復(fù)。,6．功能性外科的應(yīng)用：采用部分腮腺切除術(shù)；保留耳大神經(jīng)以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發(fā)

14、生率；保留腮腺導(dǎo)管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隱蔽處，采用改良切口，基本上達(dá)到手術(shù)不留可見瘢痕的美觀效果。,二、腮腺惡性腫瘤的治療,治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)過程中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內(nèi)完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復(fù)發(fā)。對(duì)于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。,1.TNM分類分期,目的：有助于制定治療計(jì)劃 提供預(yù)后指征

15、 有助于治療效果評(píng)價(jià) 有助于情報(bào)交流 有助于人類癌癥連續(xù)研究,T……原發(fā)灶N……區(qū)域性淋巴結(jié)M……遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,原發(fā)腫瘤（T） T1≤2cm，無腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯* T2>2cm ≤4cm，無腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯 T3>4cm 和/或有腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯* *注釋：腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級(jí)上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。,T4

16、a 中等晚期局部疾病 腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經(jīng)T4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動(dòng)脈,區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1 同側(cè)單個(gè)≤3cmN2 N2a 同側(cè)單個(gè)>3cm≤6cm N2b 同側(cè)多個(gè)≤6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3 >6cm,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

17、移,解剖分期/預(yù)后分期 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0

18、 T3 N1 M0,ⅣA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

19、 T3 N2 M0 T4a N2 M0 ⅣB期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0ⅣC期 任何T 任何N M1,2．腮腺癌患者的面神

20、經(jīng)處理：,(1)犧牲面神經(jīng)的指征：術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。,(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：,對(duì)于年輕、職業(yè)要求高、強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時(shí)，可仔細(xì)分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘

21、留的腫瘤細(xì)胞。,根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗(yàn)，平均9年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個(gè)月得到恢復(fù)。對(duì)于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。,(3)放射性粒子植人：,125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對(duì)于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·

22、;口腔醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。,將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)并按設(shè)計(jì)方案植入，植入后復(fù)查驗(yàn)證植入準(zhǔn)確性，以確保粒子分布合理，達(dá)到需要的放射劑量。在有條件的單位，對(duì)于患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病

23、例，可采用該技術(shù)。,(4)手術(shù)結(jié)合192 Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：,以相對(duì)保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5 Gy，隔天進(jìn)行，照射總劑量為25-50Gy。,根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院一組較大樣本(95例)報(bào)告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式

24、，可有效地控制腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。,3．腮腺癌患者的頸淋巴結(jié)處理：,對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陽性者應(yīng)采取治療性頸清掃術(shù)。腮腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在15％左右，對(duì)于臨床陰性的頸部淋巴結(jié)，原則上不必作選擇性頸清掃術(shù)。但病理類型不同，轉(zhuǎn)移率不一。鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、腮腺導(dǎo)管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉(zhuǎn)移率>35％，可考慮作選擇性頸清掃術(shù)，而其他類型頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，一般不作選擇性頸清掃

25、術(shù)。,4．術(shù)后放射治療的適應(yīng)征：,腮腺癌對(duì)放射線不敏感，采用傳統(tǒng)的單純放射治療很難達(dá)到根治效果。術(shù)后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率。高能射線對(duì)腮腺癌的控制更為有效，在有條件的單位，術(shù)后放射治療時(shí)可優(yōu)先考慮高能射線治療。,哪些病例可考慮術(shù)后放療？腺樣囊性癌、其他高度惡性腫瘤；手術(shù)切除不徹底、有腫瘤細(xì)胞殘存者；腫瘤與面神經(jīng)緊貼，將面神經(jīng)分離加以保留者；腫瘤范圍廣泛，累及皮膚、肌肉及骨組織者；復(fù)發(fā)性的惡性腫瘤。 腺

26、樣囊性癌可沿著神經(jīng)擴(kuò)散到顱底和乳突，故照射范圍應(yīng)包括顱底。照射劑量應(yīng)達(dá)50Gy。,5．化學(xué)藥物治療：,腮腺癌有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腺樣囊性癌及腮腺導(dǎo)管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可達(dá)30％左右。因此，部分腮腺癌術(shù)后還需配合化療加以預(yù)防。目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的化療藥物。,腺樣囊性癌可在治療后較長(zhǎng)時(shí)期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常規(guī)的化療藥物作為預(yù)防用藥不良反應(yīng)較大，需要尋找有效、可口服、不良反應(yīng)少、可長(zhǎng)期應(yīng)用的化療藥物。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，精氨酸—天冬氨酸可有效地降低肺