脛骨平臺(tái)骨折治療分型考博外科學(xué)骨科

1、脛骨平臺(tái)骨折 分型及治療,脛骨平臺(tái)應(yīng)用解剖特點(diǎn)：,脛骨平臺(tái)亦稱(chēng)脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10°的傾斜 。 平臺(tái)正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點(diǎn)。 成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。 脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。,致傷原因,1、外翻應(yīng)力 外髁骨折2、垂直壓力 T型或Y型骨折

2、3、內(nèi)翻應(yīng)力 內(nèi)髁骨折 輕微創(chuàng)傷 老年人 高能量創(chuàng)傷 中青年,,,,,,后果,1、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形。 2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 3、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對(duì)松弛，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。4、關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙,脛骨平

3、臺(tái)骨折分類(lèi)：,以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。,Schatzker分型,Ⅰ型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側(cè)方的楔形骨折移位，并有關(guān)節(jié)面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面壓縮Ⅳ型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉

4、碎或壓縮骨折Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折）：干骺端和骨干分離,關(guān)節(jié)鏡下分型,Schatzker 分型適合作為術(shù)前診斷,明確骨折基本情況,制訂治療方案 關(guān)節(jié)鏡下分型適合作為術(shù)中和術(shù)后的最終診斷,對(duì)術(shù)前診斷起補(bǔ)充和糾正作用,尤其對(duì)一些X 平片上無(wú)法發(fā)現(xiàn)的損傷,有很好的診斷作用,便于手術(shù)醫(yī)師更有針對(duì)性地進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定,提高術(shù)后康復(fù)的效果。,(一) 裂紋型　

5、平臺(tái)軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)線狀裂縫,探針很難插入縫隙內(nèi)。 有時(shí)縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,觀察較困難。 因骨折無(wú)移位,不需復(fù)位,直接將骨折塊采用1～2 枚帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘固定。,(二) 邊緣型　 骨折線處于平臺(tái)邊緣,常被半月板覆蓋,需用探針牽開(kāi)觀察。 骨折無(wú)明顯移位,X 片上往往難以發(fā)現(xiàn)。 由于平臺(tái)邊緣的骨折處于非負(fù)重區(qū),骨折塊較小,可不作內(nèi)固定,不影響術(shù)

6、后的不負(fù)重功能訓(xùn)練。,,(三) 裂隙型　 多見(jiàn)于X線分型的劈裂型骨折,骨折線較寬,深達(dá)皮質(zhì)下松質(zhì)骨。 手術(shù)時(shí)與關(guān)節(jié)面平行鉆入導(dǎo)針固定骨塊,沿導(dǎo)針用空心自攻拉力螺釘固定,螺釘應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下5mm。,,(四) 塌陷型　 累及平臺(tái)負(fù)重區(qū)域,有部分軟骨塊隨整個(gè)骨塊下沉,猶如陷阱 ,探針有時(shí)無(wú)法觸及其底部。 撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,使塌陷骨塊與周?chē)叨炔畈怀^(guò)2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺

7、釘或支撐鋼板固定,,(五) 劈裂塌陷型　 塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時(shí)存在。 處理時(shí)先通過(guò)牽引、撬撥或?qū)б魍祈攺?fù)位。使用支撐鋼板以堅(jiān)強(qiáng)固定,或使用外固定支架固定。,,(六) 粉碎型 整個(gè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面被分為若干碎骨塊,松質(zhì)骨暴露,多數(shù)伴有半月板或其它結(jié)構(gòu)損傷。 處理時(shí)只能將主要負(fù)重面的骨塊撬撥復(fù)位,再在脛骨上端作有限切開(kāi),采用支持鋼板和松質(zhì)骨拉力螺釘作堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,或用外固定支架

8、固定。關(guān)節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充。,,(七) 脛骨棘骨折 　關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)前交叉韌帶(ACL) 充血,探針探查可見(jiàn)ACL 松弛,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉(zhuǎn),撕脫骨塊大小、方向不一,骨折處有鮮血溢出 治療時(shí)可自脛骨前下方偏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì),向脛骨棘方向鉆通隧道,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過(guò)ACL 及骨片接合部或橫穿骨片,再穿過(guò)隧道,至脛骨前下方骨孔處打結(jié)固定,,(八) 合并骨折型　

9、 少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折,損傷部位在骨折的脛骨平臺(tái)對(duì)應(yīng)的股骨髁或髕骨側(cè)方,較表淺,在一般X 片上不易發(fā)現(xiàn)。如發(fā)生在髕骨或股骨髁面,損傷較小,僅作刨削處理。若骨折較大,有明顯裂隙,不處理將影響關(guān)節(jié)面的整合性,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,在關(guān)節(jié)鏡下作有限切開(kāi)內(nèi)固定,1、詢(xún)問(wèn)病史2、查體3、x光檢查4、MRI、螺旋CT及三維重建5、動(dòng)脈造影,診斷,,查體 判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：

10、應(yīng)重點(diǎn)注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖 評(píng)價(jià)肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，檢查足背動(dòng)脈、判斷小腿任何一個(gè)間隔的腫脹、肌肉的被動(dòng)牽拉痛。 踝肱動(dòng)脈指數(shù) 小于0.9，提示動(dòng)脈損傷（正常大于1.1）,診斷,脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)： 1、獲得平整的關(guān)節(jié)面 2、正常的力線 3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、

11、充分的軟組織愈合 4、功能范圍的活動(dòng) 5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎,非手術(shù)治療：1、骨牽引 少用2、手法復(fù)位石膏、支具固定手術(shù)治療：1、切開(kāi)精確復(fù)位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定2、外固定架治療3、關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定,治療方法,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù),,優(yōu)點(diǎn)： 1、手術(shù)創(chuàng)傷小,能直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷 2、監(jiān)視關(guān)節(jié)軟骨與骨的復(fù)位,提高復(fù)位的準(zhǔn)確性,避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

12、的發(fā)生; 3、 確保內(nèi)固定可靠合理,允許早期不負(fù)重的功能訓(xùn)練,防止關(guān)節(jié)僵直,有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),手術(shù)指征,目前爭(zhēng)論較多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺(tái)骨折均需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 Hokonen提出： 關(guān)節(jié)面塌陷〉2mm，或平臺(tái)增寬〉5mm 還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及患者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、器械條件。,手術(shù)時(shí)機(jī),急診手術(shù)：開(kāi)放骨折、急性骨筋膜室

13、綜合癥、合并血管損傷。,一般來(lái)說(shuō)，低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對(duì)于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)必須進(jìn)行調(diào)整，比較復(fù)雜的骨折尤其是粉碎很?chē)?yán)重的骨折最好將手術(shù)適當(dāng)推遲。,如果手術(shù)推遲時(shí)間較長(zhǎng)，患肢不要用長(zhǎng)腿石膏托或者其他類(lèi)型的支具進(jìn)行固定，因?yàn)樗鼈兛蓪?dǎo)致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行牽引，最好應(yīng)用外固定架進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術(shù)前常規(guī)攝患膝

14、前后位與側(cè)位X線片三維CT重建有助于手術(shù)入路、復(fù)位和內(nèi)固定方案的確定膝關(guān)節(jié)MRI檢查，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷患肢妥善固定，并適當(dāng)抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術(shù),手術(shù)方法,神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查、全面了解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況 詳細(xì)探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷 根據(jù)鏡下觀察進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，骨或軟骨

15、碎片、血凝塊的取出等,手術(shù)方法,對(duì)移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關(guān)節(jié)屈曲磨合，初步復(fù)位骨折塊，若關(guān)節(jié)面仍欠平整時(shí)，可進(jìn)行撬撥復(fù)位 復(fù)位滿(mǎn)意后，轉(zhuǎn)入 克氏針數(shù)枚暫時(shí)固定骨折塊，“C”臂正側(cè)位透視確認(rèn)，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)植骨或骨水泥填充 鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關(guān)節(jié)面，更不可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘加壓要恰當(dāng)，既要達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時(shí)螺釘還不能通過(guò)骨骺,

16、手術(shù)方法,對(duì)交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂一期修復(fù) 對(duì)合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術(shù) 對(duì)合并交叉韌帶的處理，對(duì)交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時(shí)，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進(jìn)行二期韌帶重建 術(shù)畢常規(guī)留置關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置，再次“C”臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位位置正確，固定良好,撬撥復(fù)位的原理,撬撥復(fù)位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質(zhì)骨為支點(diǎn)，骨圓針尖端為應(yīng)力點(diǎn)

17、，手部用力，進(jìn)行頂、撬、抬、撥，使其復(fù)位。 復(fù)位時(shí)要注意進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，塌陷移位較大如超過(guò)10mm，可用雙針，撬撥時(shí)離軟骨面1-2cm,不要反復(fù)撬撥；,,,病例1,術(shù)前,病例1,術(shù)后,病例2,術(shù)前,病例2,術(shù)后,,術(shù)后處理,彈力繃帶適度加壓，并結(jié)合患膝冰敷48 h關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置于術(shù)后24～48 h拔出抬高患肢，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否加用外固定以及應(yīng)用時(shí)間堅(jiān)持“早鍛煉、晚負(fù)重”的原則其它，包括術(shù)后常

18、規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時(shí)復(fù)查X線平片等,并發(fā)癥,早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成 晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)纖維化、強(qiáng)直等,脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效不佳的分析,一、手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)二、術(shù)前檢查不完善三、內(nèi)固定選擇不當(dāng)四、未充分植骨五、術(shù)中復(fù)位不佳六、合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶修復(fù)不確實(shí)七、膝關(guān)節(jié)鍛煉及負(fù)重不適度八、對(duì)開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不徹底,討論,總結(jié),針對(duì)不