脛骨平臺骨折治療分型

1、脛骨平臺骨折 分型及治療,脛骨平臺應用解剖特點：,脛骨平臺亦稱脛骨髁，內側較外側大，關節(jié)面為凹形，外側較內側高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10°的傾斜 。 平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。 成人脛骨近端主要為松質骨。 脛骨平臺的關節(jié)軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱。,致傷原因,1、外翻應力 外髁骨折2、垂直壓力 T型或Y型骨折

2、3、內翻應力 內髁骨折 輕微創(chuàng)傷 老年人 高能量創(chuàng)傷 中青年,,,,,,后果,1、單側髁骨折下陷，致膝關節(jié)向該側傾斜，為外翻或內翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎3、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦相對松弛，造成膝關節(jié)不穩(wěn)定4、關節(jié)內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙,脛骨平臺骨折分類：,

3、以骨折的x線表現為分型依據：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。,Schatzker分型,Ⅰ型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側方的楔形骨折移位，并有關節(jié)面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節(jié)面壓縮Ⅳ型（內髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折

4、Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離,關節(jié)鏡下分型,Schatzker 分型適合作為術前診斷,明確骨折基本情況,制訂治療方案 關節(jié)鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷,對術前診斷起補充和糾正作用,尤其對一些X 平片上無法發(fā)現的損傷,有很好的診斷作用,便于手術醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復位和固定,提高術后康復的效果。,(一) 裂紋型　 平臺軟骨或軟骨

5、下骨出現細線狀裂縫,探針很難插入縫隙內。 有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,觀察較困難。 因骨折無移位,不需復位,直接將骨折塊采用1～2 枚帶墊圈的松質骨拉力螺釘固定。,(二) 邊緣型　 骨折線處于平臺邊緣,常被半月板覆蓋,需用探針牽開觀察。 骨折無明顯移位,X 片上往往難以發(fā)現。 由于平臺邊緣的骨折處于非負重區(qū),骨折塊較小,可不作內固定,不影響術后的不負重功能

6、訓練。,,(三) 裂隙型　 多見于X線分型的劈裂型骨折,骨折線較寬,深達皮質下松質骨。 手術時與關節(jié)面平行鉆入導針固定骨塊,沿導針用空心自攻拉力螺釘固定,螺釘應位于關節(jié)面下5mm。,,(四) 塌陷型　 累及平臺負重區(qū)域,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉,猶如陷阱 ,探針有時無法觸及其底部。 撬撥復位恢復關節(jié)面平整,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固

7、定,,(五) 劈裂塌陷型　 塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在。 處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼板以堅強固定,或使用外固定支架固定。,,(六) 粉碎型 整個平臺關節(jié)面被分為若干碎骨塊,松質骨暴露,多數伴有半月板或其它結構損傷。 處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位,再在脛骨上端作有限切開,采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定,或用外固定支架固定。關節(jié)面下

8、的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植骨填充。,,(七) 脛骨棘骨折 　關節(jié)鏡下可見前交叉韌帶(ACL) 充血,探針探查可見ACL 松弛,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉,撕脫骨塊大小、方向不一,骨折處有鮮血溢出 治療時可自脛骨前下方偏內側骨皮質,向脛骨棘方向鉆通隧道,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL 及骨片接合部或橫穿骨片,再穿過隧道,至脛骨前下方骨孔處打結固定,,(八) 合并骨折型　 少數病例可

9、在鏡下發(fā)現股骨或髕骨骨軟骨骨折,損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方,較表淺,在一般X 片上不易發(fā)現。如發(fā)生在髕骨或股骨髁面,損傷較小,僅作刨削處理。若骨折較大,有明顯裂隙,不處理將影響關節(jié)面的整合性,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,在關節(jié)鏡下作有限切開內固定,1、詢問病史2、查體3、x光檢查4、MRI、螺旋CT及三維重建5、動脈造影,診斷,,查體 判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組

10、織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖 評價肢體神經功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。 踝肱動脈指數 小于0.9，提示動脈損傷（正常大于1.1）,診斷,脛骨平臺骨折的治療目標： 1、獲得平整的關節(jié)面 2、正常的力線 3、穩(wěn)定的關節(jié)、充分的軟組織愈

11、合 4、功能范圍的活動 5、最終避免繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎,非手術治療：1、骨牽引 少用2、手法復位石膏、支具固定手術治療：1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定2、外固定架治療3、關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定,治療方法,關節(jié)鏡輔助下復位內固定術,,優(yōu)點： 1、手術創(chuàng)傷小,能直接觀察到關節(jié)內結構的損傷 2、監(jiān)視關節(jié)軟骨與骨的復位,提高復位的準確性,避免或減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生;

12、3、 確保內固定可靠合理,允許早期不負重的功能訓練,防止關節(jié)僵直,有助于關節(jié)功能的恢復,手術指征,目前爭論較多，無統一標準 任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定 Hokonen提出： 關節(jié)面塌陷〉2mm，或平臺增寬〉5mm 還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及患者期望值，醫(yī)生經驗、器械條件。,手術時機,急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血

13、管損傷。,一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。,如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直到手術為止。,術前準備,術前注意了解肢體神經和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前常規(guī)攝患膝前后位與側位X

14、線片三維CT重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定膝關節(jié)MRI檢查，有助于了解關節(jié)內組織結構的損傷患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術,手術方法,神經阻滯麻醉下行膝關節(jié)鏡的前方內外側標準切口進行關節(jié)腔探查、全面了解膝關節(jié)腔內情況 詳細探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷 根據鏡下觀察進行相應的關節(jié)腔內處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的

15、取出等,手術方法,對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節(jié)屈曲磨合，初步復位骨折塊，若關節(jié)面仍欠平整時，可進行撬撥復位 復位滿意后，轉入 克氏針數枚暫時固定骨折塊，“C”臂正側位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)植骨或骨水泥填充 鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關節(jié)面，更不可進入關節(jié)腔，螺釘加壓要恰當，既要達到關節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺,手術方法,對交

16、叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復 對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術 對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建 術畢常規(guī)留置關節(jié)腔負壓引流裝置，再次“C”臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好,撬撥復位的原理,撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質骨為支點，骨圓針尖端為應力點，手部用力，進

17、行頂、撬、抬、撥，使其復位。 復位時要注意進針點和進針方向，塌陷移位較大如超過10mm，可用雙針，撬撥時離軟骨面1-2cm,不要反復撬撥；,,,病例1,術前,病例1,術后,病例2,術前,病例2,術后,,術后處理,彈力繃帶適度加壓，并結合患膝冰敷48 h關節(jié)腔負壓引流裝置于術后24～48 h拔出抬高患肢，并根據術中情況決定是否加用外固定以及應用時間堅持“早鍛煉、晚負重”的原則其它，包括術后常規(guī)靜脈抗炎、止

18、血治療和及時復查X線平片等,并發(fā)癥,早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成 晚期：內固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關節(jié)纖維化、強直等,脛骨平臺骨折手術療效不佳的分析,一、手術適應證及時機選擇不當二、術前檢查不完善三、內固定選擇不當四、未充分植骨五、術中復位不佳六、合并側副韌帶及前后交叉韌帶修復不確實七、膝關節(jié)鍛煉及負重不適度八、對開放性骨折清創(chuàng)不徹底,討論,總結,針對不同骨折，個性化