脛骨平臺(tái)骨折的診斷和治療

1、脛骨平臺(tái)骨折的診斷及治療,第二炮兵總醫(yī)院 劉志剛,概 述,脛骨近端骨折的一種累及關(guān)節(jié)面影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動(dòng)占所有骨折1%，老年骨折8%外側(cè)平臺(tái)受累為55%~70%，單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)損傷占10%~23%，雙髁受累有10%~30%。治療關(guān)鍵是保持肢體力線和關(guān)節(jié)面平整。應(yīng)早期被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防粘連。,相關(guān)解剖,內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比 外側(cè)堅(jiān)固外側(cè)平臺(tái)：小、高、凸,損傷機(jī)制,內(nèi)外

2、翻合并軸向暴力骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)青壯年－劈裂骨折老年－塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折－低能量損傷,骨折分型,常用的分型有AO分型和Schatzker分型,AO分型,AO分型,AO分型,Schatzker分型,Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷。總是發(fā)生在松質(zhì)骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側(cè)半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。,Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷，外側(cè)屈曲應(yīng)力合并軸向載荷所致。40歲或年齡更大組。

3、軟骨下骨骨質(zhì)薄弱，軟骨面塌陷和外髁劈裂。,Schatzker分型,Ⅲ型：?jiǎn)渭兺鈧?cè)平臺(tái)塌陷。關(guān)節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，常常是中心區(qū)域的塌陷。分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。,Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，少見(jiàn)。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)動(dòng)脈造影。,Ⅴ型：雙髁骨折，關(guān)節(jié)面不同程度塌陷和移位。常見(jiàn)合并外髁劈裂或劈裂塌陷。仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀

4、況。,Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。高能量損傷或高處墜落傷。X線呈“爆裂”樣骨折以及關(guān)節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。,少見(jiàn)類(lèi)型：后內(nèi)側(cè),,預(yù)后因素,關(guān)節(jié)面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性,臨床表現(xiàn)及診斷,腫、痛，活動(dòng)障礙受傷史：外翻或內(nèi)翻；高或低能量體檢：主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛，壓痛。軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神

5、經(jīng)功能。開(kāi)放傷口與骨折端和膝關(guān)節(jié)的關(guān)系。正側(cè)位X線。確定關(guān)節(jié)面粉碎程度或塌陷或考慮手術(shù)可行CT或MRI。末梢搏動(dòng)有變化或懷疑動(dòng)脈損傷時(shí)血管造影術(shù)。,治 療,治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，減少或預(yù)防粘連發(fā)生。,非手術(shù)治療,閉合復(fù)位，骨牽引或石膏制動(dòng)避免了手術(shù)危險(xiǎn)，易造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。適用于低能量所致的外側(cè)平臺(tái)骨折相對(duì)適應(yīng)癥：

6、 ⑴無(wú)移位的或不全骨折； ⑵輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折； ⑶某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折； ⑷合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者； ⑸醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無(wú)經(jīng)驗(yàn)； ⑹有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松； ⑺脊髓損傷合并骨折； ⑻某些槍傷患者； ⑼嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折； ⑽感染性骨折；,非手術(shù)治療,可控制活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)支具粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可骨牽引目的不是獲得解剖復(fù)位，而是恢復(fù)軸

7、線和關(guān)節(jié)活動(dòng)牽引下早期膝關(guān)節(jié)屈曲是有益的傷后可用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具3~6周，但8~12周內(nèi)仍勿負(fù)重，直到骨折牢固愈合,手術(shù)治療,手術(shù)原則任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的均需手術(shù)最佳的關(guān)節(jié)適合性只能通過(guò)手術(shù)獲得關(guān)節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生的必要條件若一期手術(shù)困難，應(yīng)骨牽引或僅固定關(guān)節(jié)部分，二期固定骨干部分,手術(shù)治療,手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥開(kāi)放脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷,手術(shù)治療,相對(duì)適應(yīng)癥大多數(shù)移

8、位的雙髁骨折移位的內(nèi)髁骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折,Bonnett and Browner將關(guān)節(jié)面塌陷或移位超過(guò)5mm或軸向?qū)€不良超過(guò)5°列為手術(shù)指征。大部分學(xué)者同意塌陷或移位超過(guò)10mm為手術(shù)指征。關(guān)節(jié)面塌陷或移位在5~8mm，根據(jù)患者年齡及對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求決定是否的手術(shù)。Rasmussen認(rèn)為當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲小于20°時(shí)，出現(xiàn)10°以上的內(nèi)外翻不穩(wěn)定為手術(shù)指征。長(zhǎng)期隨訪顯示，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎

9、是由于殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或軸向?qū)€不良所致，而與關(guān)節(jié)面的塌陷程度無(wú)關(guān)。,手術(shù)時(shí)機(jī),開(kāi)放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需緊急手術(shù)。多發(fā)傷應(yīng)待全身情況允許后盡早手術(shù)。危重患者或軟組織損傷重的，可采用經(jīng)皮或局限切口對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，并臨時(shí)使用關(guān)節(jié)橋接外固定架。外固定架或牽引能比較有效地恢復(fù)長(zhǎng)度和對(duì)線，減少骨折端的后傾和移位。單純閉合骨折盡早手術(shù)，但必須明確軟組織損傷情況。高能量骨折，肢體廣泛腫脹，須慎重考慮內(nèi)固定，可延期至腫脹減輕

10、和皮膚情況改善后進(jìn)行。,手術(shù)時(shí)機(jī),即刻 －開(kāi)放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快 －移位、不穩(wěn)定骨折 －多發(fā)骨折 軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許,延遲 －高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法 －抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度 ）,手術(shù)治療,術(shù)前計(jì)劃拍對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)X線作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態(tài)。術(shù)前繪圖可減少軟組織剝離，縮

11、短手術(shù)時(shí)間，明確是否需要植骨并選擇合適的內(nèi)固定物。,內(nèi)或外側(cè)縱切口。避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。雙髁骨折采用膝前正中縱切口,暴露充分，對(duì)皮瓣的血供損傷小，晚期重建亦可重復(fù)使用。,外側(cè)髕旁直切口－最常用切口不越過(guò)脛骨節(jié)結(jié)（內(nèi)側(cè)皮膚菲?。┌朐掳逑麓蜷_(kāi)關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除,手術(shù)內(nèi)固定的目的首先要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，其次要盡量解剖復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位固定后，不允許存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。,對(duì)于單純

12、劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。對(duì)縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。,對(duì)于粉碎塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，即使關(guān)節(jié)面不能完全解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)對(duì)位也不允許出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。,手術(shù)固定原則,鎖定鋼板對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷，維持關(guān)節(jié)復(fù)位后的關(guān)節(jié)力線有其特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。,脛骨平臺(tái)后方的塌陷骨折一定要有良好的復(fù)位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進(jìn)行單獨(dú)操作固定。,混合型外固定架對(duì)于開(kāi)放性骨折有優(yōu)勢(shì)。粉碎性

13、脛骨近端骨折應(yīng)用混合型外固定架進(jìn)行功能復(fù)位維持力線也是良好選擇。,,,塌陷骨折復(fù)位后的骨缺損，用人工骨、自體骨或異體骨進(jìn)行填充植骨。,評(píng)價(jià)指標(biāo)：Rasmussen’ssystem,術(shù)中合并損傷的處理原則,血管損傷：高能量損傷，Schatzker IV-VI型損傷可并發(fā)腘動(dòng)脈或腘動(dòng)脈分支處的斷裂。最基本：末梢脈搏情況。懷疑-血管造影術(shù)治療取決于缺血的嚴(yán)重程度和骨折后的時(shí)間。若末梢搏動(dòng)良好，應(yīng)先固定骨折。明確動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即重建血液循

14、環(huán)，進(jìn)行臨時(shí)性的動(dòng)脈血流轉(zhuǎn)路或血管修補(bǔ)術(shù)，常需靜脈移植或人工血管移植。應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)受損的靜脈。缺血>6小時(shí)，再灌注后筋膜間室內(nèi)張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應(yīng)積極行筋膜切開(kāi)減張術(shù)。,術(shù)中合并損傷的處理原則,韌帶損傷多達(dá)1/3。內(nèi)側(cè)副、半月板、前交叉。腓骨頭骨折或髁間棘骨折，應(yīng)高度懷疑韌帶傷伴較大撕脫骨折塊應(yīng)行一期修補(bǔ)骨折行可靠固定后要早期積極功能鍛煉，未修復(fù)的韌帶損傷不應(yīng)影響早期活動(dòng)韌帶二期重建的前提是關(guān)節(jié)有良好活動(dòng)度。,術(shù)

15、后處理與康復(fù),閉合骨折內(nèi)固定：頭孢菌素24小時(shí)，開(kāi)放骨折：加用氨基苷類(lèi)抗生素。常規(guī)放置引流管1~2天。下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：早期活動(dòng)和遲延負(fù)重。若固定較穩(wěn)定，使用CPM機(jī)。I-III型4~6周可部分負(fù)重，3月完全負(fù)重。高能量損傷者，即使活動(dòng)度不大，也應(yīng)使用CPM。完全負(fù)重X線應(yīng)出現(xiàn)牢固愈合證據(jù)。,并發(fā)癥,早期：復(fù)位不全、深靜脈血栓形成、感染、筋膜間隙綜合征、皮緣壞死、傷口不愈合、內(nèi)置物外露等。晚期：骨不愈合、內(nèi)植物失效、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷后

16、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。,并發(fā)癥,感染：常見(jiàn)，嚴(yán)重軟組織損傷估計(jì)不足，通過(guò)挫傷皮膚切口，并做廣泛的軟組織剝離來(lái)放置內(nèi)固定物，導(dǎo)致傷口早期裂開(kāi)和深部感染。謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，骨膜外操作，對(duì)粉碎折塊行有限剝離，可減少感染發(fā)生率。,并發(fā)癥,傷口裂開(kāi)或滲出應(yīng)積極外科治療壞死骨質(zhì)和軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)和沖洗感染可累及膝關(guān)節(jié)，為防止軟骨破壞，應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估和灌洗深部感染伴有膿腫形成時(shí)，應(yīng)保持傷口開(kāi)放，二期閉合。竇道形成但無(wú)明顯的膿液

17、流出，可徹底清創(chuàng)和沖洗，放置引流管，閉合傷口。細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈給予有效的抗生素。軟組織缺損可應(yīng)用皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)覆蓋傷口。,并發(fā)癥,骨折不愈合：低能量損傷極少發(fā)生不愈合，常見(jiàn)SchatzkerVI型骨干與干骺端交界區(qū)，因骨折嚴(yán)重粉碎、內(nèi)固定不穩(wěn)定、植骨失敗、內(nèi)固定力學(xué)失效、感染以及其他因素所致。,膝關(guān)節(jié)僵硬：較常見(jiàn)，但較股骨遠(yuǎn)端骨折輕。是由于伸膝裝置受損、關(guān)節(jié)面受損以及手術(shù)軟組織暴露所致。制動(dòng)超過(guò)4周，?？稍斐赡撤N程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。