濕疹安全治療問題

1、濕疹的安全治療問題,李林峰北京大學(xué)第三醫(yī)院,基本概念,濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國的中譯名“濕疹”則完全忠實了原文。,祖國醫(yī)學(xué)對濕疹的認識,2000多年前，我國的中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。繡球風(fēng)、四彎風(fēng)、鵝掌風(fēng)中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷名稱。,濕疹,由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥具有

2、明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復(fù)發(fā)嚴重影響患者的生活質(zhì)量,濕疹是臨床診斷,臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。,對皮炎濕疹的認識不統(tǒng)一,濕癢過敏IV型變態(tài)反應(yīng)發(fā)物濕毒,ICD-10濕疹與皮炎,1. 特應(yīng)性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特異性接觸性皮炎。7. 剝脫性皮炎。8. 食入物質(zhì)造成的皮炎

3、（包括藥疹）。,9. 慢性單純性苔蘚和癢疹。10. 瘙癢癥。11. 其他：包括盤狀濕疹、汗皰疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其他特異性皮炎和未分類濕疹。,ICD-10,,流行病學(xué),本病是皮膚科常見病中國: 患病率約為7.5%美國:10.7%,,多不致命，但影響生活質(zhì)量,缺乏自信或沮喪：83.7％對日常生活有影響：76.7％影響衣著：87.2％影響社交活動：82.6％影響工作學(xué)習(xí)：84.9％,預(yù)后差,8

4、5%復(fù)發(fā)Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.,皮炎濕疹的病因復(fù)雜,內(nèi)部因素:免疫機能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度變化

5、、日曬社會心理因素,診斷,臨床表現(xiàn),必要時實驗檢查特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹,診斷流程,（1）排除類似濕疹的其它疾病，如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤、嗜酸細胞增多癥、培拉格病等；（2）排除具有濕疹皮損的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich

6、綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；（3）排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎，如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、多形性日光疹等。,治療,主要目的是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療必須從整體考慮，重視長遠醫(yī)療安全。,安全治療,明確診斷規(guī)范治療選擇相對安全的療法或藥物,病例,病例，男，30歲，因瘙癢，起皮疹在外院診為濕疹，常規(guī)治療1月無效，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素內(nèi)用后加重，來診,分析,表現(xiàn)符合

7、濕疹治療無效？診斷？,,仔細查體：疥瘡結(jié)節(jié)和隧道,,修正診斷：1.疥瘡 2.疥瘡性濕疹治療：同時治療疥瘡和濕疹,病例,男性，60，顏面部紅斑間斷發(fā)作4年，一直按照脂溢性皮炎治療，用藥有效，但反復(fù)復(fù)發(fā)，最后因為顏面、頸部、雙手、雙上肢均出現(xiàn)皮損，劇烈瘙癢，持續(xù)數(shù)日不褪住院治療。查體顏面、頸部、雙手、雙上肢大片紅班、滲出。脂溢性皮炎？,,治療后斑貼試驗：環(huán)氧樹脂,,職業(yè)史：工作中接觸乙酸乙酯

8、、環(huán)氧樹脂、丙酮等多種化學(xué)物質(zhì)，雖然現(xiàn)癥可以經(jīng)治療消退，但不能控制復(fù)發(fā)，每每于進工作間后發(fā)作。終診斷：氣源性接觸性皮炎（環(huán)氧樹脂） 職業(yè)性接觸性皮炎,病例,男，29歲，骨科醫(yī)生，因手背部起皮疹伴瘙癢3天來診。患者從業(yè)8年，雙手起皮疹，漸重3年，多于手背，可延至腕部；用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥外用可控制癥狀，但復(fù)發(fā)，不上班則不發(fā)作。無藥物過敏史及家族史；同事中無類似患者。皮膚檢查見雙手背皮膚紅，散在粟粒

9、大小紅丘疹，手掌部及全身未見皮損。,,診斷：手部濕疹病因：接觸性皮炎？手套？刷手液？,,皮損消退后2周行斑貼試驗，結(jié)果秋蘭姆混合物、重鉻酸鉀及對苯二胺為強陽性；進一步用秋蘭姆混合物成分做斑貼試驗發(fā)現(xiàn)四甲基秋蘭姆硫化物及四甲基秋蘭姆二硫化物為強陽性。,,查明原因后采用不含過敏成分的手套，至今仍在原崗位工作，未見復(fù)發(fā)泌尿科病例,病例,年輕女性，足部皮疹2年初發(fā)一側(cè)足背，后累及雙側(cè)足底及足趾足癬？？？？,,斑貼試驗：常規(guī)(-)

10、 經(jīng)常穿的鞋(+)用過的抗真菌藥陽性,,規(guī)范治療,病例,女，45歲，染發(fā)2天后頭面部瘙癢，紅腫，流水1天，診斷為染發(fā)皮炎治療地塞米松5毫克三天，皮損明顯消退，停藥，一周后全身出皮疹，流水，劇烈瘙癢，來我院門診,,查體：頭面全身散在分布紅斑、丘疹、水皰滲液、結(jié)痂，融合成片，部分膿皰，膿痂，抓痕明顯診斷？,,診斷：泛發(fā)性濕疹繼發(fā)細菌感染 染發(fā)皮炎？皮損分泌物細菌培養(yǎng),

11、,治療：確定無使用腎上腺糖皮質(zhì)激素禁忌后，潑尼松20毫克，日三次；羅紅霉素0.15日二次；滲出皮損外用抗菌液濕敷，其他皮損使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物。一周后皮損明顯消退，皮損分泌物細菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性；改潑尼松10毫克日三次，一周后改日二次，一周后皮損消退停用。,,停藥3周后斑貼試驗：對苯二胺陽性診斷： 染發(fā)皮炎，泛發(fā)性接觸性皮炎伴 金黃色葡萄球菌感染,,重癥接觸性皮炎（明顯水腫的染發(fā)皮

12、炎，或由已知強變應(yīng)原導(dǎo)致的接觸性皮炎，如漆樹皮炎）使用腎上腺糖皮質(zhì)激素必須足量，足療程。一周后，甲醛及釋放劑,病例,男性，50歲，退休1年，泛發(fā)性濕疹,安全治療藥物,抗組胺藥外用激素內(nèi)用激素,開瑞坦無心臟毒性特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu),氮他定的衍生物大分子結(jié)構(gòu)、強極性--避免中樞鎮(zhèn)靜作用親水性氮取代基--沒有心臟毒性,N,,COOCH2CH,N,,Cl,開瑞坦無心臟毒性源于其多酶代謝途徑,在肝臟同時可經(jīng)細胞色素P450酶CYP3A4

13、和CYP2D6途徑進行代謝,,氯雷他定,,,,,,P450CYP3A4,P450CYP2D6,開瑞坦心臟安全性總結(jié),接受了嚴格的臨床前研究和臨床試驗的考察已對藥物不良反應(yīng)進行廣泛的監(jiān)測開瑞坦的“安全使用病人日”已超過100億 開瑞坦與室性心律失常間沒有因果關(guān)系 開瑞坦治療后，室顫發(fā)生率極低（僅為0.0000007%）低于室顫在普通人群中的發(fā)生率（0.013%至7.769%）,EAACI/ARIA恩理思® (地

14、氯雷他定): 安全性和不良反應(yīng)評價,無鎮(zhèn)靜作用，不影響認知和精神運動無抗膽堿效應(yīng)不引起體重增加無心臟不良反應(yīng)在年輕人和老年患者中使用安全前瞻性的上市后市場調(diào)查結(jié)果評價,Bousquet. Allergy. 2003;58:192.,外用皮質(zhì)激素新評價（治療指數(shù)概念）,療效評價（過去）—— 血管收縮試驗血管收縮能力越強，臨床上抗炎能力越大。綜合治療指數(shù)（目前）：療效與全身不良反應(yīng)的比值 治療21天

15、后癥狀改善75-100%的病人數(shù)治療指數(shù)= HPA軸受抑制的病人數(shù),,,,“軟性”激素(Soft topical steroid),概念的提出： 1997年英國人M.W. Greaves定義： 某些具有高效局部作用，而不良反應(yīng)輕微的外用激素。原理：這類激素外用后在局部被酯酶迅速代謝為無活性的降解產(chǎn)物，因而吸收后不良反應(yīng)輕微，減少了對HPA軸的抑制和局部的副作用。,艾洛松®的特點,受體

16、親和力強血管收縮相對活性高有效抑制細胞因子有效抑制炎癥介質(zhì),應(yīng)用范圍廣臨床療效良好安全性高局部不良反應(yīng)小,艾洛松®的特點,C17–糠酸酯 提高抗炎作用 降低經(jīng)皮吸收率 增強皮膚穿透力 加速生物轉(zhuǎn)化(在局部和肝臟滅活) 提高療效 降低副作用,艾洛松®的特點,乙烯乙二醇 , 硬

17、脂酸丙烯乙二醇 皮膚穿透力強 , 作用時間長 形成封包樣作用 , 療效持續(xù)24小時,安全性,艾洛松對面部皮膚的安全性 與氫化考的松相似。唯一美國FDA批準兒童可使用的外用激素 (6個月以上)，對HPA軸無明顯影響。,安全性,對象： 健康志愿者部位和面積： 前臂內(nèi)側(cè) 6.5