病歷常見問題及質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

1、2024/3/20,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,蒲 鵬2013年9月5日,病歷常見問題及質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn),,,,完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖,,,初步、修正診斷,體格檢查,首次病程錄 病程記錄 知情告知談話記錄,,個人、家族史,,現(xiàn)病、既往史,病例特點體格檢查輔查資料擬診討論診斷依據(jù)

2、初步診斷病例分型 診療計劃,上級醫(yī)師查房記錄輔助檢查資料病情變化治療記錄查房記錄病情討論記錄手術(shù)記錄會診記錄出院、死亡記錄,主 訴,入院告知談話記錄術(shù)前知情同意術(shù)中術(shù)后談話記錄有創(chuàng)操作談話特殊檢查談話麻醉同意書輸血同意書病危通知,主 要 內(nèi) 容,病歷書寫常見問題首頁、現(xiàn)病史與日常病程記錄病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 病歷書寫常見問題,1.順序顛倒 2.不分段落

3、3.內(nèi)容不全，有診斷、無體征、也無病史,、內(nèi)容和格式不符合規(guī)定,1.漏字、句、行、段、漏書寫時間2.漏填項目3.漏既往史、個人及家庭中的重要病史4.漏主要癥狀的系統(tǒng)描述和陰性體征。漏次要診斷的主訴或次要診斷,二、遺漏,5.病程記錄不及時，病情變化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說明6.搶救記錄籠統(tǒng)，比如具體時間、人員及相應(yīng)醫(yī)囑7.各種簽名遺漏,常見錯誤如下： 1.病狀類；…發(fā)燒…（發(fā)熱）；吐血（嘔血或咯血）吐痰

4、（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹瀉）等 2.體征類：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染）駝背、羅鍋（脊柱后突）蟲牙（齲齒） 3.檢查類：照光（X光檢查）驗血（應(yīng)寫具體項目）腦積水、胸水檢查（腦積液、胸腔積液檢查）等,三、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語,句號與逗號混淆 或一逗到底 或一個完整意思未表達(dá)完就給句號 逗號與分號混淆 引用藥名和病名不加引號，亂用省略號,四、標(biāo)點符號錯誤,五、日期時間書寫錯誤六、化驗單及檢查報

5、告單內(nèi)項目不填完整、無時間、不簽名、不按順序粘貼，不作眉批七、眉欄空白或填寫不全 住院號、頁次、病室、床位,八、各種同意書無簽字,第二節(jié) 首頁、現(xiàn)病史與日常病程記錄,首頁常見錯誤分析,1.項目漏填、錯填、填寫不當(dāng) 如藥物過敏、病理診斷；抗體檢測；尸檢2.首頁、入院記錄、三測單入院時間不符3.出院診斷標(biāo)記錯誤,4.搶救、成功 搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致5.尸檢

6、 非死亡病例，尸檢錯填“是”、“否”,現(xiàn)病史常見錯誤,1.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)2.原發(fā)病誘因不當(dāng)或過簡3.主要癥狀描述不明確或不全4.病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳或過繁,5.伴隨癥狀和鑒別診斷描述不系統(tǒng)或缺乏6.現(xiàn)病史全部抄錄門診病歷或外院病歷記錄7.一般情況書寫錯誤或不全,1.病情變化（1）自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食情況的變化（2）原有癥狀、體征的變化及新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義2.

7、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義與處理意見3.所采取的診療措施及效果4.醫(yī)囑更改及理由,日常病程記錄的正確記錄,5.會診意見執(zhí)行情況6.向患者及其親屬告知的重要事項7.對現(xiàn)病史和其他方面的補(bǔ)充資料8.對入院診斷不清者進(jìn)行診斷、診斷依據(jù)和修訂診斷的探討,9.診療操作的經(jīng)過情況10.介入后創(chuàng)口愈合情況及患者恢復(fù)情況11.記錄法定傳染病的疫情報告情況,（三）病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),三級綜合醫(yī)院要求：甲級病案率≥90%

8、 無丙級病案,總分100分，≥90分為甲級 75—89.9分為乙級 ＜75分為丙級有兩項可判為乙級的單項缺陷，則合并為丙級某些單項缺陷即可判為丙級,評分說明,1、病歷評分75—892、傳染病漏報3、首頁出院診斷未填寫4、入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)生簽名5、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征6、缺必要的?？苹蛑攸c檢查7、搶救病歷缺搶救記錄8、

9、缺有創(chuàng)診療操作記錄,乙級病歷的標(biāo)準(zhǔn),9、 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10、缺死亡討論記錄11、影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)的處理和記錄12、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)13、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論14、缺手術(shù)安全核查制度15、缺出院（死亡）記錄,16、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單17、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整18、有明顯的涂改 19、缺手術(shù)同意書或有效簽名20、缺麻醉知情同意書21、缺輸血知情同意書或有效簽名