立體定向放射外科

1、立體放射外科治療進展,朱敬偉上海解放軍455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行?1,近年來，隨著計算機技術(shù)、影像技術(shù)、精確定位技術(shù)和聚焦式放療技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療技術(shù)應用于腫瘤的治療日益得到臨床醫(yī)師的重視,2,立體定向放射外科(SRS）,SRS是指利用立體定向原理，對特定靶點，使用一次大劑量照射，產(chǎn)生特定的放射生物學效應，達到治病的目的。,立體定向放射治療（SRT或FSRT）,SRT是引入了放療的概念，利用立體定向放射外科(SRS)的技術(shù)

2、和優(yōu)勢根據(jù)腫瘤的放射生物學原則給予靶區(qū)常規(guī)或相對高的劑量分次照射。立體定向放射治療主要用于惡性腫瘤和體積較大的良性腫瘤的放療。,放射治療新技術(shù)的應用：三維適形放射治療（3D CRT）調(diào)強適形放射治療 （IMRT）影像引導放射治療 (IGRT)立體定向放射治療 （SRT) ———— 精確放射治療,5,立體定向放射外科(SRS）立體定向放射治療（SRT）目的,(1)提高靶區(qū)的精確性，提高靶區(qū) 劑量，確保靶

3、區(qū)內(nèi)劑量的均勻 分布，從而提高腫瘤局控率。(2)降低靶區(qū)周圍正常組織的受照 射劑量，從而降低放療并發(fā)癥 的發(fā)生率。,6,7,立體定向放射治療(SRT)簡介,SRT與常規(guī)放療比較目標定位精準且更小 (誤差<0.3mm)單次或大分割劑量梯度變化大多重射束在中心交匯其他不能預防遠處新發(fā)病灶的出現(xiàn)放射壞死發(fā)生率 5-10%,8,,立體定向放射外科(SRS)的劑量學,有效的固定—基本保證立體定位技術(shù)--高

4、精度的基礎CT或MRI、TPS—精度實施的保證放射線幾何聚焦--高劑量的保障,立體定向放射外科(SRS)放射生物學基礎,G60射線直接及氧自由基使DNA雙鏈損失，引起細胞的增殖性死亡或凋亡。遲發(fā)性血管損傷。,10,11,,靶區(qū)的設計,原則個體化據(jù)病理類型、分期、臨床分型、既往治療情況、一般情況盡量減少靶點數(shù)，盡量用小準直器盡量使靶區(qū)高劑量，周圍低劑量，減少周圍正常組織或器官的所受量劑量分布與病灶適形性好有效的治療劑量：

5、亞臨床病灶及中心部位具有等同放射生物學效應,顱腦伽瑪?shù)兜倪m應癥,1、顱內(nèi)腫瘤:(1)良性腫瘤:如垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤等，約占顱腦SRS病人的36%。(2)惡性腫瘤:包括轉(zhuǎn)移瘤和位于重要部位不能手術(shù)、拒絕手術(shù)或不能耐受手術(shù)的原發(fā)腫瘤，約占29%。2、AVM等腦血管畸形:約占33%。3、功能性疾病:癲癇、三叉神經(jīng)痛等，約占2%。4、其它如鼻咽癌復發(fā)、外照射后的補充加量,頭部伽瑪?shù)吨委熈鞒?,立體定向框架安裝,MRI定

6、位掃描,TPS治療計劃制定,治療的實施,療效,腦轉(zhuǎn)移瘤,伽瑪?shù)吨委煹膬?yōu)勢1、多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤對放療敏感，即使對放療抵抗（黑色素瘤、腎癌、肉瘤）的轉(zhuǎn)移瘤，由于伽瑪?shù)兜木植扛邉┝啃裕瑢δ[瘤也是致死性的2.伽瑪?shù)兑淮慰梢酝瓿啥鄠€病灶的治療。3、受照射正常腦組織少，最大程度提高神經(jīng)功能的保護。4、可反復治療、治療風險極小。,17,,18,19,50Y 右肺中分化腺癌術(shù)后化療后 12 腦內(nèi)

7、多發(fā)轉(zhuǎn)移,治療前,治療后3個月,治療前,20,,垂體瘤,垂體瘤為垂體前葉的腫瘤，99%以上為良性。為放射敏感性腫瘤，為伽瑪?shù)吨委煹妮^好適應癥。生長較慢，正常垂體射線耐受量大。,垂體瘤的伽瑪?shù)吨委?目的消滅腫瘤，防止復發(fā)減輕周圍結(jié)構(gòu)的受壓控制內(nèi)分泌癥狀最大程度的保護正常垂體結(jié)構(gòu)及功能，減少并發(fā)癥,垂體瘤的伽瑪?shù)吨委?適應癥小腺瘤首選不能耐受手術(shù)術(shù)后殘留術(shù)后復發(fā),侵襲性垂體瘤 F 48Ys,,治療前,治療后12個月復查,

8、腦膜瘤,占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的第二位。90%為良性，5-10%為惡性。分型：典型腦膜瘤、非典型腦膜瘤、惡性腦膜瘤。多生長緩慢，伽瑪?shù)吨委煯a(chǎn)生生物學效應：瘤體細胞的殺死；延遲性血管閉塞，6個月后。,腦膜瘤伽瑪?shù)吨委?適應癥顱底、腦深部及重要結(jié)構(gòu)區(qū)的腦膜瘤直徑較小的腦膜瘤多發(fā)性腦膜瘤高齡無法耐受手術(shù)，且影像學觀察進行性增長術(shù)后復發(fā)、術(shù)后殘留,治療后隨訪及并發(fā)癥,一般瘤體縮小較慢需12—24月時間。隨訪時間多為每年一次，以MRI

9、為主。常見并發(fā)癥為局部腦神經(jīng)損傷、放射性水腫。局部控制率＞85%,矢狀竇旁腦膜瘤,,,蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤,,,,治療前,治療后2年復查,海綿竇旁腦膜瘤,,治療前,治療后18個月,,,聽神經(jīng)瘤,多起源于前庭神經(jīng)的許旺氏細胞的良性腫瘤，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。多30歲后發(fā)病，占顱內(nèi)腫瘤8-10%.主要表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降或喪失，腦干及周圍神經(jīng)受壓，腦積水等手術(shù)治療：療效較好，局部切除率高，但術(shù)后聽力喪失機率達達90%，有70%術(shù)后合并

10、面癱。,聽神經(jīng)瘤治療適應癥,無明顯腦積水表現(xiàn)雙側(cè)聽神經(jīng)瘤位于內(nèi)聽道內(nèi)較小腫瘤，聽力較好術(shù)后殘留不能耐受手術(shù)者要求保留面、聽神經(jīng)功能者,聽神經(jīng)瘤,,右側(cè)聽神經(jīng)瘤,,右側(cè)聽神經(jīng)瘤,,腦動靜脈畸形（AVM）,腦血管發(fā)育畸形，年輕人多見，多以腦內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，部分為癲癇癥狀。其后果主要為致命性腦內(nèi)出血，年發(fā)生率為2%診斷方法為影像學為主，DSA血管造影確診治療方法：有手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞、伽瑪?shù)吨委煘橹?AVM的血供,,A

11、VM伽瑪?shù)吨委熀箅S訪,治療后常見反應為局部再出血及放射性損傷閉塞時間多在治療后1年-3年開始閉塞，早期主要表現(xiàn)為流空效應的減少，一般每年復查一次MRI，２－３年以后復查DSA一般１年閉塞率７０％，２年８５％，３年９０％左右,動靜脈畸形（AVM）,,顱內(nèi)淋巴瘤,,治療前,治療后3周,松果體腫瘤,,治療前,治療后3個月,腦干膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)吨委?治療前,治療后3個月,對病灶體積較大的腫瘤，可以采用劑量分割治療或者腫瘤體積分割治療方法。腫瘤

12、的大小是影響控制率的主要因素，對于較大的腫瘤或放療不敏感腫瘤實施伽瑪?shù)秳┝糠指顚μ岣吣[瘤控制率是有益的。,43,,,腫瘤體積大于（＞3cm）能否接受伽瑪?shù)吨委?立體定向放射外科(SRS)的劑量學特性,一次性大劑量照射靶區(qū)內(nèi)劑量高靶區(qū)外劑量低靶周圍劑量梯度差大靶區(qū)劑量分布不均勻,,體部伽瑪?shù)吨委熌[瘤區(qū)與周邊正常組織區(qū)受照射劑量比較,,,,,,,體部伽瑪?shù)吨委熯m應癥,1、根治性單純γ刀治療:主要用于中早期肺癌、肝癌、 食道癌、膽

13、管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、腎上腺癌、腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤和直腸癌等。2、姑息性單純γ刀治療:(1)不能耐受或拒絕手術(shù)者(2)手術(shù)不能切除者(3) 轉(zhuǎn)移瘤的治療 (4)不愿接受普放和化療者。3、體刀結(jié)合外照射:(1)外照射在先:最常用的結(jié)合方式(2)體刀在先:用于急癥情況需緩解者。4、放療后腫瘤復發(fā)的γ刀治療:,體部伽瑪?shù)吨委熯^程,1、體膜固定2、CT定位3、制定治療計劃4、治療擺位5、治療實時監(jiān)控,體部γ刀靶區(qū)確定原

14、則,2、腫瘤的性質(zhì)和大小3、腫瘤的分化程度4、腫瘤的邊緣情況5、腫瘤周圍的敏感組織情況,影響體刀伽瑪?shù)秳┝繉W的因素,l、原發(fā)腫瘤單純伽瑪?shù)陡涡苑暖?、原發(fā)腫瘤單純伽瑪?shù)豆孟⒎暖?、轉(zhuǎn)移癌或復發(fā)癌伽瑪?shù)兜闹委?、外照射結(jié)合伽瑪?shù)堆a充加量5、病人的一般情況6、靶區(qū)的大小7、腫瘤性質(zhì)、組織學類型及分化程度8、病灶部位及周圍敏感組織情況9、病灶在治療狀態(tài)的活動度,體部伽瑪?shù)斗派湫該p傷及防治,伽瑪?shù)吨委熛鄬ζ辗鸥弊饔幂^少、

15、較輕.全身反應輕微。主要為局部反應：早期反應:皮膚粘膜反應如食管炎、皮炎、腸炎，多輕微，一般應用粘膜保護劑、激素治療。治療后3-5天出現(xiàn)，多持續(xù)2-4周。后期反應：一般在2-3月以后發(fā)生，如放射性肺炎、肺纖維化，腸道疤痕性狹窄、穿孔，脊髓炎等。防治主要為靶區(qū)的設計、必要時劑量分割治療。,51,72Y 男 右肺腺癌,治療前,治療后3個月,52,55Y 女 右下肺癌術(shù)后化療后復發(fā) 中分化鱗癌 T3N2M0,治療前,治療后3個