糖尿病的診斷及自然病程

1、2024/3/20,糖 尿 病,,2024/3/20,糖尿病的診斷及自然病程,,,2024/3/20,健康的生活方式太重要了！遺傳和環(huán)境對(duì)發(fā)病的影響,2024/3/20,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:12

2、36,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia,,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired

3、GlucoseTolerance,,FPG (mmol/L),OGTT 2小時(shí)血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,,6.1,5.6,,,,,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,,2024/3/20,,IGT的定義 空腹血糖： <6.1mmol/L 服糖后2小時(shí)血糖：7.8~<11.1mmol/LIFG的定義

4、空腹血糖： 6.1~7.0mmol/L 服糖后2小時(shí)血糖：<7.8mmol/L,2024/3/20,糖尿病前期糖代謝類(lèi)型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料,單純 IFG: 1.7%,,單純 IGT: 8.8%,IFG+IGT: 1.2%,,,IGR患病率: 11.7%,Shanghai Diabetes Institute,2024/3/20,2010《指南》：中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7%,中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的

5、1/32008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每4個(gè)中國(guó)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育,2024/3/20,,DM患病率9.7%,,,Pre-Diabetes患病率15.5%,2024/3/20,中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn),2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%，其他0.7%未診斷的糖尿病比例

6、高于發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病有關(guān)男性，低教育水平低體重指數(shù)，餐后血糖增高50%缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)資料,2024/3/20,如何確定高危人群，并進(jìn)行篩查,易患糖尿病的人群75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，是CDS推薦的診斷手段 便宜、但繁瑣，患者有時(shí)依從性差 實(shí)驗(yàn)變異較大，同時(shí)受進(jìn)食的影響 糖化血紅蛋白（HbA1c） 簡(jiǎn)便，易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異小，不受

7、進(jìn)食影響 但是實(shí)驗(yàn)方法不一致，沒(méi)有中國(guó)人的切點(diǎn),2024/3/20,1、所有體重超重,體重指數(shù)（簡(jiǎn)稱BMI）≧25kg/m2和存在各種危險(xiǎn)因素的成年人群均應(yīng)進(jìn)行75克OGTT和HbA1c檢查： ● 疏于活動(dòng)者 ● 一級(jí)親屬中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 ●有巨大胎兒（胎兒出生時(shí)體重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期間診斷為妊娠糖尿病者 ● 有高血壓史（血壓140/90

8、mmHg或正在接受高血壓治療者） ● 高密度脂蛋白（簡(jiǎn)稱HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L ● 患有多囊卵巢綜合癥的女性 ● 根據(jù)75克OGTT的檢查，糖代謝狀況為糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或HbA1c檢查為5.7%或以上者 ● 伴有與胰島素相關(guān)的臨床癥狀（如嚴(yán)重肥胖、黑棘皮?。?● 有冠心病史2、年齡超過(guò)45歲（無(wú)論是否

9、有上述危險(xiǎn)因素）3、如果結(jié)果是正常的，糖尿病的檢查應(yīng)該每3年進(jìn)行一次，,2024/3/20,75克葡萄糖耐量試驗(yàn),空腹8小時(shí)以上75克葡萄糖＋水＝250ml 75無(wú)水葡萄糖＋100ml水 83克葡萄糖粉＋250ml水0’30’60’120’180抽血查血糖,2024/3/20,2010《指南》：中國(guó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),,靜脈血漿葡萄糖水平m

10、mol/L（mg/dl）,,1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,1) 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 或3) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖,≥11.1（200）,≥7.0（126）,≥11.1（200）,,隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT,2. 無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷,2024/3/20,病例,患者

11、xxx，女性，43歲。 體檢發(fā)現(xiàn)FBG 6.8mmol/L。隨在門(mén)診行2個(gè)點(diǎn)的75克OGTT，結(jié)果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L，HbA1c 6.3%，無(wú)多飲、多尿、體重減輕等糖尿病癥狀。體重60Kg，身高1.58m，BMI 24,2024/3/20,診斷時(shí)應(yīng)注意,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，

12、無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,2024/3/20,糖尿病分型,?1型糖尿病(胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏) － 免疫性介導(dǎo) － 特發(fā)性 ? 2型糖尿病 --以胰島素抵抗為主 --以胰島素缺乏為主,(WHO咨詢報(bào)告，1999),2024/3/20,1型糖尿病,免疫介導(dǎo)糖尿病

13、 - 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) - 胰島素自身抗體(IAA)- 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65)- 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA) - 起病年齡15歲以上，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無(wú)酮癥發(fā)生- 發(fā)病時(shí)非肥胖- 胰島B細(xì)胞自身抗體(GAD，ICA 和/或IAA)陽(yáng)性- 具有1型糖尿病易感基因特發(fā)性糖尿病 呈1型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終無(wú)自身

14、免疫的證據(jù)；遺傳性強(qiáng)，與HLA無(wú)關(guān)聯(lián),2024/3/20,?其他特殊類(lèi)型糖尿病 A. β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細(xì)胞核因子1α(HNF—1α)基因，即 MODY3基因 染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4α(HNF—4α)基因，即 MODYl基因 線粒體DNA常見(jiàn)為tRNAlL

15、eu(UUR)基因nt3243A→G突變 其他,2024/3/20,B.胰島素作用的遺傳缺陷 A型胰島素抵抗，矮妖精樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類(lèi)型突變脂肪萎縮性糖尿病其他 C.胰腺外分泌病變 胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他,2024/3/20,D.內(nèi)分泌腺病： 肢端肥大癥、庫(kù)興綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞

16、瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)： Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他F.感染： 先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他,2024/3/20,G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型： 僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征 Down綜合征、Turner綜合征、 Kline

17、felter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader—Willi綜合征及其他,2024/3/20,?妊娠糖尿病 指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他類(lèi)型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)

18、診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬,2024/3/20,糖尿病分型譜,100 %,,,,,,Beta Cell Mass,0%,Insulin resistance,,,,,,,,T1DM,,,,LADA,,,T2DM,,,IGT,,,,Aging,Aizawa, et al. Diabetic Med 1997,2024/3/20,1型糖尿病的自然病程,細(xì)胞 (T CELL) 自身免疫,第一時(shí)相胰島素分泌消失 (IVGTT),糖耐量異常(O

19、GTT),,100%,0%,2024/3/20,2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗由始至終貫穿于糖尿病全過(guò)程胰島素對(duì)肌肉、脂肪、肝臟生物效應(yīng)靈敏性降低胰島β細(xì)胞功能受損初期：有效代償，糖耐量正常IGT：代償能力輕度減退糖尿?。涸缙冢杂幸欢ù鷥斈芰?，但對(duì)高血糖而言已明顯不足以后，逐年減退，β細(xì)胞逐漸減少為糖尿病加重，血糖難以控制，出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因,,2024/3/20,發(fā)病機(jī)理

20、探討,胰島功能減退及胰島素抵抗,2024/3/20,基礎(chǔ)(空腹)狀態(tài),(2.2 mg/kg·min)分泌,肌肉 20-25%(0.5 mg/kg·min),肝臟20-25%(0.5 mg/kg·min),大腦 50-60%(1.2 mg/kg·min),2024/3/20,胰島素刺激(進(jìn)餐后)狀態(tài),大腦,肌肉70-80%,肝臟20-30 %,口服100 g葡萄糖,,2024/3/20,2

21、024/3/20,正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖時(shí)早期及后期胰島素分泌,2024/3/20,靜注葡萄糖后的“第1相胰島素分泌” 或快速(急性)胰島素反應(yīng) (AIR),受試者空腹?fàn)顟B(tài)，快速 (1分鐘內(nèi))靜注葡萄糖20克或25克連續(xù)采血1、2、4、6、10、20、30、60分鐘測(cè)血糖及胰島素糖耐量正常(NGT)者血漿胰島素迅速上升，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)峰值繼而快速(在10分鐘內(nèi))下降此為“第1相胰島素分泌”或“快速胰島素反應(yīng)”第

22、2相胰島素分泌與血糖水平密切相關(guān)，一次推注葡萄糖后，血糖在急驟上升后迅速下降，故第2相分泌較為低平,2024/3/20,早期胰島素分泌的生理意義,抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升第一時(shí)相分泌的胰島素也更容易進(jìn)入周?chē)M織發(fā)揮更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)。 減輕后期的高胰島素血癥,,2024/3/20,早期胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥

23、餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖,,2024/3/20,Extrapolation of the time of deterioration of beta cell dysfunction,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995,,,–10–8–6–4–20246,–12,,2024/3/20,小結(jié),我國(guó)20歲以上人群糖尿病患