糖尿病的診斷及自然病程

1、2024/3/20,糖 尿 病,,2024/3/20,糖尿病的診斷及自然病程,,,2024/3/20,健康的生活方式太重要了！遺傳和環(huán)境對發(fā)病的影響,2024/3/20,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:12

2、36,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia,,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired

3、GlucoseTolerance,,FPG (mmol/L),OGTT 2小時血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,,6.1,5.6,,,,,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,,2024/3/20,,IGT的定義 空腹血糖： <6.1mmol/L 服糖后2小時血糖：7.8~<11.1mmol/LIFG的定義

4、空腹血糖： 6.1~7.0mmol/L 服糖后2小時血糖：<7.8mmol/L,2024/3/20,糖尿病前期糖代謝類型分布——上海社區(qū)調(diào)查資料,單純 IFG: 1.7%,,單純 IGT: 8.8%,IFG+IGT: 1.2%,,,IGR患病率: 11.7%,Shanghai Diabetes Institute,2024/3/20,2010《指南》：中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%,中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的

5、1/32008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每4個中國成年人中就有1個高血糖狀態(tài)者中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育,2024/3/20,,DM患病率9.7%,,,Pre-Diabetes患病率15.5%,2024/3/20,中國糖尿病流行特點(diǎn),2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%，其他0.7%未診斷的糖尿病比例

6、高于發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病有關(guān)男性，低教育水平低體重指數(shù)，餐后血糖增高50%缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)資料,2024/3/20,如何確定高危人群，并進(jìn)行篩查,易患糖尿病的人群75克葡萄糖耐量試驗(yàn)，是CDS推薦的診斷手段 便宜、但繁瑣，患者有時依從性差 實(shí)驗(yàn)變異較大，同時受進(jìn)食的影響 糖化血紅蛋白（HbA1c） 簡便，易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異小，不受

7、進(jìn)食影響 但是實(shí)驗(yàn)方法不一致，沒有中國人的切點(diǎn),2024/3/20,1、所有體重超重,體重指數(shù)（簡稱BMI）≧25kg/m2和存在各種危險因素的成年人群均應(yīng)進(jìn)行75克OGTT和HbA1c檢查： ● 疏于活動者 ● 一級親屬中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 ●有巨大胎兒（胎兒出生時體重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期間診斷為妊娠糖尿病者 ● 有高血壓史（血壓140/90

8、mmHg或正在接受高血壓治療者） ● 高密度脂蛋白（簡稱HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L ● 患有多囊卵巢綜合癥的女性 ● 根據(jù)75克OGTT的檢查，糖代謝狀況為糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或HbA1c檢查為5.7%或以上者 ● 伴有與胰島素相關(guān)的臨床癥狀（如嚴(yán)重肥胖、黑棘皮病） ● 有冠心病史2、年齡超過45歲（無論是否

9、有上述危險因素）3、如果結(jié)果是正常的，糖尿病的檢查應(yīng)該每3年進(jìn)行一次，,2024/3/20,75克葡萄糖耐量試驗(yàn),空腹8小時以上75克葡萄糖＋水＝250ml 75無水葡萄糖＋100ml水 83克葡萄糖粉＋250ml水0’30’60’120’180抽血查血糖,2024/3/20,2010《指南》：中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),,靜脈血漿葡萄糖水平m

10、mol/L（mg/dl）,,1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,1) 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖） 或2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進(jìn)食熱量） 或3) 葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖,≥11.1（200）,≥7.0（126）,≥11.1（200）,,隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT,2. 無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷,2024/3/20,病例,患者

11、xxx，女性，43歲。 體檢發(fā)現(xiàn)FBG 6.8mmol/L。隨在門診行2個點(diǎn)的75克OGTT，結(jié)果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L，HbA1c 6.3%，無多飲、多尿、體重減輕等糖尿病癥狀。體重60Kg，身高1.58m，BMI 24,2024/3/20,診斷時應(yīng)注意,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時候，

12、無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,2024/3/20,糖尿病分型,?1型糖尿病(胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏) － 免疫性介導(dǎo) － 特發(fā)性 ? 2型糖尿病 --以胰島素抵抗為主 --以胰島素缺乏為主,(WHO咨詢報告，1999),2024/3/20,1型糖尿病,免疫介導(dǎo)糖尿病

13、 - 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) - 胰島素自身抗體(IAA)- 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65)- 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA) - 起病年齡15歲以上，發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥發(fā)生- 發(fā)病時非肥胖- 胰島B細(xì)胞自身抗體(GAD，ICA 和/或IAA)陽性- 具有1型糖尿病易感基因特發(fā)性糖尿病 呈1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終無自身

14、免疫的證據(jù)；遺傳性強(qiáng)，與HLA無關(guān)聯(lián),2024/3/20,?其他特殊類型糖尿病 A. β細(xì)胞功能的遺傳缺陷 染色體12肝細(xì)胞核因子1α(HNF—1α)基因，即 MODY3基因 染色體7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4α(HNF—4α)基因，即 MODYl基因 線粒體DNA常見為tRNAlL

15、eu(UUR)基因nt3243A→G突變 其他,2024/3/20,B.胰島素作用的遺傳缺陷 A型胰島素抵抗，矮妖精樣綜合征及Rabson—Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病其他 C.胰腺外分泌病變 胰腺炎、創(chuàng)傷／胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他,2024/3/20,D.內(nèi)分泌腺病： 肢端肥大癥、庫興綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞

16、瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)： Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他F.感染： 先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他,2024/3/20,G.免疫介導(dǎo)的罕見類型： 僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征 Down綜合征、Turner綜合征、 Kline

17、felter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader—Willi綜合征及其他,2024/3/20,?妊娠糖尿病 指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)

18、診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬,2024/3/20,糖尿病分型譜,100 %,,,,,,Beta Cell Mass,0%,Insulin resistance,,,,,,,,T1DM,,,,LADA,,,T2DM,,,IGT,,,,Aging,Aizawa, et al. Diabetic Med 1997,2024/3/20,1型糖尿病的自然病程,細(xì)胞 (T CELL) 自身免疫,第一時相胰島素分泌消失 (IVGTT),糖耐量異常(O

19、GTT),,100%,0%,2024/3/20,2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗由始至終貫穿于糖尿病全過程胰島素對肌肉、脂肪、肝臟生物效應(yīng)靈敏性降低胰島β細(xì)胞功能受損初期：有效代償，糖耐量正常IGT：代償能力輕度減退糖尿?。涸缙?，仍有一定代償能力，但對高血糖而言已明顯不足以后，逐年減退，β細(xì)胞逐漸減少為糖尿病加重，血糖難以控制，出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因,,2024/3/20,發(fā)病機(jī)理

20、探討,胰島功能減退及胰島素抵抗,2024/3/20,基礎(chǔ)(空腹)狀態(tài),(2.2 mg/kg·min)分泌,肌肉 20-25%(0.5 mg/kg·min),肝臟20-25%(0.5 mg/kg·min),大腦 50-60%(1.2 mg/kg·min),2024/3/20,胰島素刺激(進(jìn)餐后)狀態(tài),大腦,肌肉70-80%,肝臟20-30 %,口服100 g葡萄糖,,2024/3/20,2

21、024/3/20,正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖時早期及后期胰島素分泌,2024/3/20,靜注葡萄糖后的“第1相胰島素分泌” 或快速(急性)胰島素反應(yīng) (AIR),受試者空腹?fàn)顟B(tài)，快速 (1分鐘內(nèi))靜注葡萄糖20克或25克連續(xù)采血1、2、4、6、10、20、30、60分鐘測血糖及胰島素糖耐量正常(NGT)者血漿胰島素迅速上升，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)峰值繼而快速(在10分鐘內(nèi))下降此為“第1相胰島素分泌”或“快速胰島素反應(yīng)”第

22、2相胰島素分泌與血糖水平密切相關(guān)，一次推注葡萄糖后，血糖在急驟上升后迅速下降，故第2相分泌較為低平,2024/3/20,早期胰島素分泌的生理意義,抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升第一時相分泌的胰島素也更容易進(jìn)入周圍組織發(fā)揮更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)。 減輕后期的高胰島素血癥,,2024/3/20,早期胰島素分泌消失的后果,餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥

23、餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，增加低血糖,,2024/3/20,Extrapolation of the time of deterioration of beta cell dysfunction,Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995,,,–10–8–6–4–20246,–12,,2024/3/20,小結(jié),我國20歲以上人群糖尿病患