2型糖尿病-病程記錄模板

1、黃山藍天醫(yī)院醫(yī)院病歷黃山藍天醫(yī)院醫(yī)院病歷入院記錄入院記錄姓名籍貫xx省縣（市）性別X性住址年齡歲工作單位婚姻婚入院日期2015年01月18日17:00時民族族病史采集日期2015年01月18日17:00時職業(yè)病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史記錄日期2015年01月18日17:30時主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平

2、均10次晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Cr259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下

3、肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認“冠心病、高血壓”病史。否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認手術(shù)、外傷史、輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到過疫區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認家族性遺傳性病及家族糖尿病

4、史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T：37℃P：80次分R：16次分BP：16595mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常

5、。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?。口唇無畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤無潰瘍，舌無震顫，伸舌無偏斜。黃山藍天醫(yī)院醫(yī)院病歷黃山藍天醫(yī)院醫(yī)院病歷醫(yī)師簽名：吳秋時吳秋時張婷婷張婷婷姓名：吳彥祖姓名：吳彥祖性別：男性別：男年齡：年齡：7676歲病區(qū)：病區(qū)：5床號：床號：181820151182015118首次病程記錄首次病程記錄一、病例特點：一

6、、病例特點：1、患者，男，67歲。因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年”入院。2、病史要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳），診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。于1天前我院測空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，

7、白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥、治療糖尿病并發(fā)癥?；颊邿o胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，有乏力、倦怠，胃納無減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37℃

8、P80次分，BP17580mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查150115：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4蛋白3。150116：空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白

9、30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷診斷及診斷依據(jù)：診斷：1、2型糖尿病并發(fā)：1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期；2、高血壓病2級極高危組；3、高脂血癥。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均1