血栓形成過程

1、血栓形成過程,一、血小板、血管、凝血因子二、血栓形成過程 1、血小板的黏附 2、血小板的釋放 3、血小板的聚集 4、內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),血小板,1、從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來2、平均壽命7-14天3、無細(xì)胞核，有完整的細(xì)胞膜,血小板,顆粒區(qū)：1、a-顆粒：PF4（血小板因子IV）——對(duì)抗肝素的抗凝血 作用 血小板源性生長因

2、子——刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管修復(fù) 凝血酶敏感蛋白——促進(jìn)血小板聚集2、致密顆粒：5-HT——促進(jìn)血管收縮 ADP——血小板聚集，第二時(shí)相 ATP、鈣離子、腎上腺素3、20%有溶酶體——酸性蛋白水解酶、組織水解酶透明區(qū)：含微管和微絲，參與血小板形狀的維持及變形血小板兩個(gè)系統(tǒng)：開放小管系統(tǒng)——攝取血漿物質(zhì)、釋放顆粒

3、內(nèi)物質(zhì) 致密小管系統(tǒng)——收集鈣離子、合成前列腺素血小板內(nèi)重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶 血小板細(xì)胞膜：磷脂——存在花生四烯酸 糖蛋白——主要有GPIb GPIIb,大動(dòng)脈,,,,,,,,又稱彈性動(dòng)脈，包括 主動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈,大動(dòng)脈,內(nèi)膜：內(nèi)皮——單層扁平上皮W－P小體vWF 同時(shí) 和膠原

4、纖維及血小板結(jié)合 內(nèi)皮下層——疏松結(jié)締組織：膠原纖維和少量平滑肌細(xì)胞中膜：平滑肌纖維：病理情況下，可遷入內(nèi)膜，產(chǎn)生結(jié)締組織成分，使內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈硬化重要環(huán)節(jié) 彈性膜：40—70層 少量膠原纖維 基質(zhì)主要是硫酸軟骨素外膜：疏松結(jié)締組織,中動(dòng)脈,又名肌性動(dòng)脈，除大動(dòng)脈外，解剖學(xué)中有名稱的動(dòng)脈大多屬中動(dòng)脈。特點(diǎn)：1、內(nèi)膜：內(nèi)皮下層薄，內(nèi)彈性膜明顯。2、

5、中膜：10~40層環(huán)行平滑肌及肌間一些彈性纖維和膠原纖維。3、外膜：可見外彈性膜,血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成及分泌功能,1、前列環(huán)素PGI2和NO：抗血小板粘集作用；2、 ADP酶：把ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡“逭臣饔玫南汆堰屎塑账幔?、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白：內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，與血液中凝血酶結(jié)合，激活蛋白C（肝臟合成的一種血漿蛋白），后者再與內(nèi)皮細(xì)胞合成的蛋白S協(xié)同，滅活凝血因子Va和VIIIa；4、膜相關(guān)肝素樣分子：在內(nèi)皮細(xì)胞表面，與抗凝

6、血酶III結(jié)合，滅活凝血酶、凝血因子X、IX等；5、蛋白S：與蛋白C協(xié)同作用；,血管內(nèi)皮細(xì)胞的合成及分泌功能,6、 t-PA：組織型纖維蛋白溶解酶原激活物，促進(jìn)纖維蛋白溶解；7、TFPI：組織因子途徑抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串聯(lián)，分兩步（1）K2與FXa結(jié)合，直接抑制FXa的催化活性，同時(shí)TFPI變構(gòu)，（2）Ca2+,TFPI變構(gòu)，F(xiàn)VIIa-TF結(jié)合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF，滅活FVIIa-TF復(fù)合物。

7、8、抗凝血酶III，肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌；9、 von Willebrand因子：介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原黏附；10、PAIs：纖維蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解。,凝血因子,國際命名的凝血因子因子Ⅰ 纖維蛋白原 fibrinogen 因子Ⅱ 凝血酶原 prothrombin因子Ⅲ 組織因子 tissue thromboplastin

8、 外源性 非存在于血液因子Ⅳ 鈣離子 Ca2+因子Ⅴ 前加速素 proaccelerin 因子Ⅶ 前轉(zhuǎn)變素 proconvertin因子Ⅷ 抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF因子Ⅸ 血漿凝血活酶成分 PTC 因子Ⅹ Stuart-Prower factor因子Ⅺ 血漿凝血活酶前質(zhì) PTA 因

9、子Ⅻ 接觸因子 contact factor 內(nèi)源性因子ⅩⅢ 　纖維蛋白穩(wěn)定因子 fibrin-stabilizing此外：此外有前激肽釋放酶（PK）和高分子激肽原（HK）來自血小板的磷脂。。,凝血因子,凝血因子：血漿或組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。主要特點(diǎn)：1、除組織因子外，其余均在血液中，且多為肝臟合成。組織因子是一種跨膜糖蛋白，存在于大多數(shù)組織細(xì)胞，生理情況下不表達(dá)。 TF是一種跨膜糖蛋白，屬輔助 因子

10、,與Ⅶ結(jié)合并使Ⅶa催化效力增加千倍；2、除因子Ⅳ是Ca2+外,其余均為蛋白質(zhì); 3、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ和前激肽釋放酶是蛋白內(nèi)切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性;4、因子Ca2+,Ⅲ,Ⅴ,Ⅷ和高分子激肽原在凝血反應(yīng)中起輔因子(非酶促)作用；5、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ的合成需維生素K,為依賴維生素K的凝血因子。6、Ⅴ, Ⅷ是最不穩(wěn)定的因子。,血小板的黏附,黏附：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn)；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP）受

11、體，主要是 GP 1b，內(nèi)皮下成分（主要為膠原纖維）及血漿von Willebrand因子（vWF）參與。黏附后血小板被激活，出現(xiàn)釋放反應(yīng),血小板的釋放,血小板受刺激后,主動(dòng)外排生物活性 物質(zhì)的現(xiàn)象。致密顆粒：5-HT、ADP ATP、鈣離子、腎上腺素?-顆粒排出: PF4（血小板因子IV）、血小板源性生長因子、凝血酶敏感蛋白溶酶體：酸性蛋白水解酶、組織水解酶,血小板的聚集,主要有ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+

12、、 TXA2、凝血酶、5-HT、GPII b等參與。外源性ADP——可逆——第一時(shí)相內(nèi)源性ADP——不可逆——第二時(shí)相血小板聚集機(jī)制：凡能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進(jìn)血小板凝聚，反之，抑制凝聚。,血小板聚集,血小板內(nèi)重要的反應(yīng)：血小板質(zhì)膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脫落環(huán)加氧酶PGG2和PGH2（很不穩(wěn)定） PGE2和PGF2aPGG2和PGH2血小板內(nèi)血栓素合成酶TXA2

13、 血小板內(nèi)cAMP減少，游離Ca2+增多 血小板脫顆粒釋放內(nèi)源性ADP膠原 氯吡格雷選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合 惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少

14、 凝血酶與凝血酶受體結(jié)合,,,,,,,,,血小板聚集,PGH2內(nèi)皮細(xì)胞合成的PG合成酶PGI2 血小板內(nèi)cAMP增多，游離Ca2+減少 抑制血小板聚集和舒張血管血小板內(nèi)的PG合成酶對(duì)阿司匹林的敏感性遠(yuǎn)較血管中PG合成酶高cAMP 磷酸二酯酶 5’-AMP (－) 雙嘧達(dá)莫,,,,不

15、良反應(yīng) ： 1. 胃腸道反應(yīng) 2. 血壓下降、頭痛、眩暈、潮紅、暈厥等 3. 誘發(fā)心絞痛,,,,,PGG2,凝血途徑,血液凝固的基本步驟凝血酶原酶復(fù)合物(Xa,Ca2+,Ⅴa,PF3)形成 ↓ 凝血酶原(Ⅱ) 凝血酶(Ⅱa) ↓ 纖維蛋白原(Ⅰ) 纖維蛋白(Ⅰa),,,凝血途徑,S:內(nèi)皮下 組織HK:高分子激肽原P

16、K:前激肽釋放酶K:激肽釋 放酶 纖維蛋白多聚體,,甲,乙,丙,XIII,XIIIa,哪個(gè)凝血途徑重要呢？,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)一,TFPI:,TFPI:,糖蛋白，K1,K2,K3串聯(lián)，分兩步（1）K2與FXa結(jié)合，直接抑制FXa的催化活性，同時(shí)TFPI變構(gòu)，（2）Ca2+,TFPI變構(gòu)，F(xiàn)VIIa-TF結(jié)合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF滅活FVIIa-TF復(fù)合物。,XII

17、I,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)二,蛋白C系統(tǒng)：1、蛋白質(zhì)C2、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白3、蛋白質(zhì)S4、蛋白質(zhì)C的抑制物,蛋白C系統(tǒng),蛋白C系統(tǒng),檢測蛋白C和蛋白S,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)三,絲氨酸蛋白酶抑制物：1、抗凝血酶III2、C1抑制物3、a1抗胰蛋白酶4、a2抗纖溶酶5、a2巨球蛋白6、肝素輔助因子II,抗凝血酶III的精氨酸殘基FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、II

18、a絲氨酸殘基結(jié)合，滅活這些因子正常情況下，作用很弱與肝素結(jié)合后，作用增強(qiáng),ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)四,肝素：1、肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)產(chǎn)生3000-57000分子量2、酸性粘多糖3、肺心肝肌組織中豐富，生理情況下血漿中甚少機(jī)制：1、肝素—抗凝血酶IIIFIXa、FXa、FXIa、FXIIa、IIa內(nèi)源性凝血途徑AP

19、TT2、肝素—肝素輔助因子II滅活凝血酶的速度可加快1000倍3、刺激TFPI和其他抗凝物質(zhì)的釋放4、增強(qiáng)蛋白質(zhì)C的活性5、刺激血管內(nèi)皮釋放纖維酶原激活物,肝素,肝素,肝素,肝素,肝素,低分子肝素：分子量7000以下只能與AT-III結(jié)合半衰期長，副作用少靜脈維持12小時(shí)，皮下每日一次拮抗劑：硫酸魚精蛋白,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)五,口服抗凝藥：華法林1、競爭性抑制維生素K依賴

20、的凝血因子II, VII, IX, X 外源性凝血途徑PTINR=PT/PT正常對(duì)照值2、拮抗劑：維生素K3、口服吸收幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合，游離少4、經(jīng)肝藥酶羥基化失活后自腎排除5、起效緩慢12-24h：II50 VII6IX24 X36先用肝素作用時(shí)間長T1/2:40h1到3天達(dá)高峰6、不良反應(yīng)：出血通過胎盤,華法林,華法林,華法林,華法林,水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類藥作用增

21、強(qiáng)（提高血漿濃度） 水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類藥作用增強(qiáng)（抑制肝藥酶） 苯妥英鈉使本類藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）,XIII,XIIIa,組織因子：TF,纖維蛋白溶解與抗纖溶,內(nèi)皮細(xì)胞 激肽釋放酶

22、 C1抑制物 tPA UPA

23、 尿激酶原 PAI-1纖溶酶原 纖溶酶

24、 a2抗纖溶酶

25、 a2巨球蛋白 纖維蛋白（原） 纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纖維蛋白溶解與抗纖溶,鏈激酶：間接激活纖溶酶 鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物 尿激酶：直接激活纖溶酶原

26、t-PA: 選擇性纖維蛋白溶栓藥 給藥途徑:靜脈給藥 t1/2:5-10min對(duì)抗：氨 甲 環(huán) 酸 ：競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合 凝血酶——纖維蛋白原——纖維蛋白單體纖溶酶——纖維蛋白（原）賴氨酸-精氨酸鍵裂解——可溶性小肽,纖維蛋白溶解與抗纖溶,D-二聚體：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性

27、的纖溶過程標(biāo)記物。 當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊(fibrin clot)形成時(shí)，在tPA的存在下, 纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶, 纖維蛋白溶解過程開始, 纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段,形成纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體(X-oligomer)、D-二聚體(D-Dimer)、中間片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)組成。其中, X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。