腦靜脈系統(tǒng)血栓形成馬欣

1、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 (Cerebral Venous Thrombosis，CVT) 神經內科 馬欣,,●頭痛,腦靜脈系血栓形成 臨床表現,80%CVT存在頭痛。 CVT頭痛機制：顱內壓增高；竇壁腫脹或腦表面血液滲出致使硬腦膜上的痛覺纖維受刺激所致。 頭痛起病形式：亞急性多見，可慢性或急性，有時很突然或呈發(fā)作性。 根據國際

2、頭痛協(xié)會分類標準，與CVT有關的頭痛應伴有以下臨床表現之一：顱內壓增高；抽搐發(fā)作；局灶性神經功能缺損。,,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT),● 概述 ● 腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別 ● 腦靜脈系統(tǒng)組成 ● CVT 的病理生理特點 ● CVT的病因 ● CVT的臨床表現 ● 各種腦靜脈血栓的臨床特點 ● CVT的輔助檢查 ● CVT的診斷 ● CVT的治療,,概述,,,,腦靜脈

3、,,,,,血栓形成,,腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別,●動靜脈血管壁結構差異,●腦靜脈吻合支較動脈豐富得多,動脈,靜脈,,腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別,●血栓成份差異 靜脈內—可為紅色血栓或混合性血栓 動脈內—多為白色血栓。,,,,腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別,●起病形式： 靜脈血栓—起 病形式多樣，多呈漸進性， 動脈血栓—常突然起病(sudden onset)。●臨床癥狀：

4、 頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動 脈性血栓。,,腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別,,Stroke,,,腦靜脈系統(tǒng)組成,,腦靜脈竇（硬腦膜竇)腦靜脈 （深靜脈、淺靜脈）,,● 腦靜脈竇（Cerebral Venous Sinuses） 又稱硬腦膜竇(dural sinuses)◆組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇（橫竇、乙狀竇）、竇 匯。,腦靜脈系統(tǒng)組成,,A.上矢狀竇

5、B. Galen 靜脈C.眼靜脈D. 面靜脈E. 海綿 竇F. 下巖竇G. 頸靜脈H. 乙狀竇I. 上巖竇J. 橫竇K.直竇L. 下矢狀竇,◆ 腦靜脈竇內血流方向腦靜脈 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 頸內靜脈眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦靜脈系統(tǒng)組成,,

6、,腦靜脈系統(tǒng)組成,●腦靜脈(cerebral veins)◆淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈◆深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈、大腦大靜脈 (Galen vein)。,,,●腦靜脈血回流受阻 血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內 局部腦組織腫脹 神經細胞變性、壞死 靜脈性腦梗塞 出血 顱

7、內壓增高●腦脊液吸收障礙 阻斷蛛網膜顆粒吸收 腦脊液吸收障礙 顱內壓增高,腦靜脈系血栓形成 病理生理,,,,,,,,,,,,,●病因基礎◆靜脈內壁炎癥反應或滲出：炎癥等?！綮o脈血流動力學異常：心衰等?！綮o脈血液流變學、血液成份改變：分娩、手 術等引起高凝狀態(tài)。,腦靜脈系血栓形成 病因,,●病因分類◆非感染性原因：嚴重脫水、消耗性疾

8、病（惡液質、晚期癌癥）、某些血液?。ㄈ苎载氀?、鐮狀細胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥等?！舾腥拘栽颍侯^面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。,腦靜脈系血栓形成 病因,,●起病形式◆急性起?。?48小時內，28

9、%?！魜喖毙云鸩。?8小時--30天，較常見，42%?！袈云鸩。?病情進展超過30天，30%。,腦靜脈系血栓形成 臨床表現,,●視乳頭水腫 CVT 視乳頭水腫出現率差異較大 年輕患者更見，45歲以下約33% 亞急性或慢性患者達60%，急性者為6%,腦靜脈血栓形成的臨床表現 顱內壓增高,,,,,,,,●癲癇◆發(fā)病初期：12~15%；病程中：40%◆最常見病灶部位：前中央溝區(qū)域◆發(fā)

10、作類型：局灶型，全身型。兩種類 型常同時出現。,腦靜脈血栓形成的臨床表現 大腦半球受損,,●局灶性神經功能缺損◆發(fā)病初期：15%；病程中：60%?！粢赃\動障礙和感覺障礙為主，下肢為著?！麸B神經麻痹：可提示一些特殊部位的血栓， III、IV、VI顱神經麻痹對應于海綿竇血栓； IX、X顱神經損害對應于頸靜脈血栓?！羝渌菏дZ、視覺障礙、小腦體征等。,腦靜脈血栓形成的臨床表現 大腦半球受損,,,●發(fā)病初

11、期少見，約有4%； 發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺水平下降?！?具有可逆性，但通常提示預后不佳。,腦靜脈血栓形成的臨床表現 意識及精神障礙,,多見于炎性CVT。表現為不規(guī)則發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象。,腦靜脈血栓形成的臨床表現 全身癥狀,,,按部位CVT可分為： ●靜脈竇血栓 ●大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓 ●大腦深靜脈血栓 ●小腦靜脈血栓 ●頸靜脈血栓,各種腦靜

12、脈血栓的臨床特點,,●上矢狀竇血栓 ●側竇(橫竇 及乙狀竇)血栓 ●巖上竇及巖下竇血栓 ●直竇血栓 ●海綿竇血栓,腦靜脈竇血栓,,●其解剖特點決定了血栓易在此部位形成。 ●此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經之路。,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,Δ,,,●多種病因可引起SSST，其中非感染性原因更

13、為多見?！衽R床表現主要是顱內壓增高、不同程度的意識障礙、 癲癇發(fā)作、運動障礙以及括約肌功能障礙。,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,●血栓的部位、累及范圍和梗阻程度決定了損害情況。 范圍廣泛，超過上矢狀竇2/3以上 位于上矢狀竇后方

14、 局限于上矢狀竇前段 累及到額葉前部靜脈回流 波及到中央回靜脈 影響到其它大腦淺靜脈●起病形式,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,,,腦靜脈

15、竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀

16、竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,This 58 year-old man complained of a severe headache 12 hours after taking part in the London marathon. He attended the general casualty but no cause was found. He was di

17、scharged with a diagnosis of possible migraine. However, the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later. He was found to have bilateral optic disc swellings and an urgent MRI scan was requested. Full blo

18、od count revealed high platelet count (thrombocythemia) but otherwise all the other tests were normal,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,Clinical History: 17-year-old female who presents

19、with a four day history of headaches and a seizure immediately prior to admission. There is no significant past medical history. Findings: An axial noncontrasted CT image through the brain demonstrates cerebral edema wi

20、thin the left frontal lobe and deep gray matter. In addition, there is hyperattenuation within the region of the straight sinus. Petechial hemorrhage as well as edema is seen within the left frontal lobeAn angiogram dem

21、onstrates occlusion of the anterior one half of the superior sagittal sinus as well as occlusion of the deep venous system bilaterally.,,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,,,,●預后：

22、 單純上矢狀竇血栓在數周或數月后可再通，顱內壓恢復正常，預后良好。 如果累及到其他腦靜脈竇或腦靜脈，而未能得到及時有效的治療，其顱壓高將持久存在，嚴重者可造成死亡。,腦靜脈 竇血栓 上矢狀竇血栓（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）,,●橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側竇。 ●病因 以耳或乳突的急慢性感染最為常見。其感染途徑為： 直接途徑：

23、如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內血流淤滯并伴有炎性改變。 間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開始為附壁血栓，后漸擴大為靜脈竇血栓。,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,,●臨床表現 ◆ 一側橫竇閉塞時可無癥狀

24、。 ◆ 當對側橫竇或竇 匯先天異常，顱內靜脈僅依賴一側橫竇 回流 易導致顱內壓增高。 ◆不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結構 ■橫竇血栓向下擴展至巖下竇時，造成外展神經麻痹。 ■ 擴展至頸靜脈時，可影響到IX、X、XI顱神經。 ■ 血栓向前擴展至巖上竇時，壓迫三叉神經節(jié)或三叉神經第一支。 ■血栓經竇匯或下吻合靜脈擴展到上矢狀竇時，會產生嚴重的顱 內壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。 ■左側

25、橫竇血栓累及到皮層時，可出現失語。,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,Caption: A

26、23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and i

27、nternal jugular vein.,,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe v

28、enous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse s

29、inus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.,,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,CT scan demonstrates:

30、 a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives.,Contrast-enhanced MRI showing

31、 lack of filling of left transverse sinus.,Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in

32、 transverse sinus,Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.,,腦靜脈 巖上竇及巖下竇血栓竇血栓 (superior and inferior petros

33、al sinus thrombosis),,●巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。 此竇內含三叉神經節(jié)或三叉神經第一支。 血栓波及此竇，可出現同側面部疼痛或感覺減退?！駧r下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。 此竇血栓可侵及外展神經，同時可影響半月神經 節(jié)而產生顳骨巖尖綜合征。,,直竇 血栓 (straight sinus thrombosis),腦靜脈竇血栓,

34、,◆起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合 處，直行向后與上矢狀竇相連?！魡渭冎备]血栓少見，常合并其他部 位血栓?！羧缋奂暗酱竽X大靜脈時，導致急驟 顱壓增高，昏迷。,,●病因 ◆炎性原因： ■病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌 ■分類： 急性：多由頭面部感染所致 慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。

35、 ■感染源：為以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進入血液，通過 眼動脈入海綿竇。 2、蝶竇、篩竇通過篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁 而入海綿竇。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇 擴及海綿竇。 ◆非炎性原因：手術、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。,

36、,海綿竇血栓 (cavernous sinuses ),腦靜脈竇血栓,,●臨床表現 主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經受損征象以及眼眶內外 靜脈回 流障礙所造成的眼瞼、結合膜水腫及眼球突出。,,海綿竇血栓 (cavernous sinuses ),腦靜脈竇血栓,,,,,,,動眼神經,三叉神經,外展神經,

37、頸動脈,,,海綿竇血栓 (cavernous sinuses ),腦靜脈竇血栓,,●常見的并發(fā)癥 腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內動脈病變、腦垂體病變,,●皮層靜脈(淺靜脈)血栓◆特征◆分類 大腦上靜脈血栓 大腦中淺靜脈血栓 大腦下靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,,●大腦深靜脈血栓◆特征◆分類 大腦大靜脈血栓

38、 大腦內靜脈血栓 基底靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,,,,,,,,,●小腦靜脈血栓 ●頸靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,,●腦脊液檢查◆腦脊液初壓可正常或增高；外觀清亮或微黃色，合并蛛網膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后可產生黃變?！舴歉腥拘訡VT，常有少量白細胞數，腦脊液蛋白可增高。◆有感染原因存在時，腦脊液中性白細胞數增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進一步明確病原菌。,腦靜脈系血栓形成 輔助檢查

39、,,◆一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝。◆僅當考慮側竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗， 結果可 呈陽性。 (1)壓迫頸靜脈，如果病變側腦脊液壓力不升 高，而對側迅速升高，則為Tobey-Ayer征陽 性。 (2)壓迫病變對側頸靜脈時，可出現面部和頭 皮靜脈擴張，即為Crowe征陽性。 不全阻塞時，上述兩征可陰性。,腦靜脈系血栓形成 腦脊液檢查,,●影像學檢查 ◆方法

40、X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影 (MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經顱 多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學方法。 ◆ 臨床優(yōu)選檢查路線 ■如患者首診時臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X 線頭顱平片，再進行MR檢查； ■臨床已擬診靜脈竇血栓，應首選MRI、MRV掃描。 ■欲進行介入治療溶栓時，可行DSA檢查?！?TCD,腦靜脈系

41、血栓形成 輔助檢查,,,●腦電圖檢查：缺乏特異性?！裱簷z查：主要用于病因尋找。,腦靜脈系血栓形成 輔助檢查,,● 分型CVT的五種類型： 1、進行性顱內壓增高2、突然發(fā)生的神經系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無 癲癇發(fā)作。3、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病 情常在數日內進展。4、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病 情常在數周或數

42、月內進展。5、突然出現的頭痛，類似蛛網膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā) 作，此型較少見。,腦靜脈系血栓形成 診斷,,●鑒別診斷◆良性顱內壓增高◆顱內炎癥性病變◆顱內占位性病變◆動脈性腦梗塞◆引起眼部癥狀的病癥◆其他腦血管病◆其他疾病,腦靜脈系血栓形成 診斷,,●治療原則： 對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手 術治療?！魧ΠY治療■癲癇的治療■顱內

43、壓增高的處理 (1)一般治療：體位、水電解質平衡、輸液的種類、量、 速度,腦靜脈系血栓形成 治療,,(2)藥物治療 ◆高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水 ◆利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。 ◆皮質類固醇激素 ◆巴比妥類藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。 ◆鈣通道阻滯劑 ◆ 抗?jié)B出藥物(3)手術治療 腦室引流、血腫清除減壓術、去骨片減壓術。,

44、腦靜脈系血栓形成 治療,,●病因治療,腦靜脈系血栓形成 治療,◆對嚴重脫水及長期進食不好者，補足入量，維持水電解質平衡，注意給 予全面的營養(yǎng)。◆對于心功能不全者，及時改善心功能◆對伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結腸炎、結節(jié)性紅斑、 白塞氏病等者可給予激素治療?！魧ρ合到y(tǒng)疾病應予相應的治療，如對真性紅細胞增多癥可進行放血療法、 放射性核素治療及烷化劑治療?！魧τ谥T多病

45、因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C和蛋白S缺乏癥、口服避 孕藥、手術等導致的高凝狀態(tài)，應進行抗凝療法?！魧τ谘“逶龆喟Y，需使用抗血小板治療?！魧τ谘扯仍龈哒?，可采用降低血粘度，改善血液循環(huán)的藥物?！魧Ω腥拘圆∫?，應積極進行抗感染治療。,,● 抗栓治療◆溶栓治療◆抗凝治療◆抗血小板治療,腦靜脈系血栓形成 治療,,● 治療效果 腦動脈血栓的溶栓治療已被 廣泛接受。,腦靜脈系血栓治療 溶

46、栓治療,infarction,ischemic penumbra,CVT的溶栓如何？,,●,腦靜脈系血栓治療 溶栓治療,CVT溶栓效果？Vines 在1971年首先報道報道有效Niwa--- rt-PAReal --- UK(左額葉血腫),,●溶栓藥物劑量 尿激酶每小時用量可從數萬至數十萬單位，總量從數十萬至上千 萬單位。 rt-PA用量為20~100mg。,,● 治療時間窗 無嚴格的

47、時間窗。血栓 機化延遲。 但應遵循愈早愈好的原則● 伴有出血的CVT是否能溶栓？● 溶栓的危險性？,腦靜脈系血栓治療 溶栓治療,,治療效果 有分歧 bienfait(62例)—不肯定 Diaz(203) —治 療組：91% 非治療組：36% Einhaupl —肯定,腦靜脈系血栓治療

48、 抗凝治療,,抗凝,,●抗血小板治療 效果不肯定。,腦靜脈系血栓形成 治療,,● 介入治療 ◆經皮股靜脈穿刺溶栓法 ◆經頸靜脈穿刺溶栓法 ◆經顱骨靜脈竇插管溶栓法 ◆經前囟穿刺溶栓法 ◆微套圈輔助的直接溶栓法 ◆頸動脈穿刺溶栓法 ◆微球囊經皮腔內血管成形術,腦靜脈系血栓形成 治療,,● 外科手術◆靜脈竇切開血栓清除術◆靜脈竇內插管溶栓術◆ Sindou橫竇搭橋術