防止血小板血栓形成

1、第二十三章作用于血液及造血器官的藥物,生理情況下，機(jī)體內(nèi)凝血和抗凝血，纖溶和抗纖溶，保持著動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦平衡遭破壞就會(huì)出現(xiàn)血栓性或出血性疾病。,第一節(jié) 抗凝血藥,X Xa 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,,,,凝血三階段,凝血酶原→凝血酶,→多聚體→血凝塊,一、體內(nèi)、外抗凝血藥,肝 素,由是1916年首先從肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)而定名 是一種粘多糖硫酸脂，帶大量負(fù)電荷呈強(qiáng)酸性 現(xiàn)主要提取自豬

2、小腸粘膜和牛肺,吸收 口服無效，常靜脈給藥分布 為帶陰電荷的大分子物質(zhì)，不易過生物 膜，腸道破壞失活貯存 部分被內(nèi)皮攝取、貯存代謝 肝素酶排泄 多以代謝物形式經(jīng)腎排出,[體內(nèi)過程],1. 抗凝血 · 增強(qiáng)抗凝血酶III (ATIII)活性 · 激活肝素輔助因子II (HC II) · 促進(jìn)

3、纖溶系統(tǒng)激活 (t-PA+TFPI) · 抗血小板聚集 2. 降血脂,[藥理作用],1. 血栓栓塞性疾病2. 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)3. 心臟手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等體外抗凝,[臨床應(yīng)用],1. 過量引起自發(fā)性出血 用注射魚精蛋白 (protamine) 對(duì)抗2. 血小板缺乏3. 早產(chǎn)及胎兒死亡4. 骨質(zhì)疏松 5. 過敏反應(yīng),[不良反應(yīng)],1. 肝

4、腎功能不全2. 有出血素質(zhì)3. 消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、腦溢血患者4. 腦外科手術(shù)5. 妊娠及產(chǎn)后6. 活動(dòng)性肺結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者,[禁忌癥],對(duì)Ⅹa抑制作用強(qiáng)，對(duì)Ⅱa的抑制作用弱。對(duì)血小板功能影響小維持時(shí)間長，每日一次促t-PA釋放，有助血栓溶解。用于深部靜脈血栓或手術(shù)后血栓形成。 藥物：依諾肝素、替他肝素,低分子量肝素,,基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素 此類藥物有：雙香豆素 (dicoumarol)

5、 華法林 (warfarin) 醋硝香豆素 (acenocoumarol),香豆素類 (口服抗凝藥),二、體內(nèi)抗凝血藥,吸收 口服吸收慢、不規(guī)則分布 與血漿蛋白結(jié)合率高(約100%)， 主要積聚在肺、肝、脾和腎中。代謝 肝微粒體酶排泄 腎,[藥動(dòng)學(xué)],[藥理作用],僅體內(nèi)有效抑制VK環(huán)氧化物還原酶，妨礙VK的循環(huán)再利用而產(chǎn)生抗凝作用

6、 起效慢，作用較持久對(duì)已活化的凝血因子無影響，停藥后各凝血因子的形成尚需一定時(shí)間。,防治血栓性疾??；預(yù)防深靜脈血栓形成；預(yù)防來自心臟的動(dòng)脈栓塞,如急性心梗,[臨床應(yīng)用],口服有效、價(jià)廉、維持時(shí)間長但奏效慢、劑量不易控制,出血：表現(xiàn)為牙齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑及其他臟器的出血；可用VK治療。皮膚和軟組織壞死：機(jī)制不清其他：胃腸道反應(yīng)，粒細(xì)胞增多等,[不良反應(yīng)],1. 肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯妥英鈉可加速其代謝，使療效降低

7、。2. 肝藥酶抑制劑如氯霉素可使其作用增強(qiáng)。3. 保泰松、甲磺丁脲能與之競爭血漿蛋白，使游離型增加而增強(qiáng)療效。4. 廣譜抗生素如甲硝唑可抑制腸道菌群使維生素K合成減少也使其療效增強(qiáng)。,[藥物相互作用],三、體外抗凝血藥,降低Ca2+濃度，妨礙Ca2+的促凝作用：枸櫞酸鈉鈣用于體外抗凝引起低血鈣，導(dǎo)致心功能不全,枸櫞酸鈉,第二節(jié) 抗血小板藥,血小板： 是從骨髓中成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。

8、功能： 粘附、聚集、釋放和分泌顆粒內(nèi)容物(如ADP、5-HT等)，形成血栓。,抗血小板藥 又稱血小板抑制藥，即抑制血小板粘附、聚集以及釋放等功能的藥物分類 1.抑制血小板代謝的藥物：阿司匹林 2.阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：噻氯匹定 3.凝血酶抑制藥：阿加曲班 4.GPⅡb /Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗,不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶 減少TXA2的產(chǎn)生 阻止血小板的聚集和釋放,阿司匹林,[

9、藥理作用],血小板功能亢進(jìn)引起血栓； 降低急性心梗再梗死率和死亡率。,[臨床應(yīng)用],抑制血小板磷酸二酯酶，使CAMP降解減少 激活血小板腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP含量增多 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞PGI2的生成　抑制血小板前列腺素合成酶，使TXＡ2生成減少,雙嘧達(dá)莫,[藥理作用],用于血栓栓塞性疾病、人工心臟瓣膜置換術(shù)后，防止血小板血栓形成,[臨床應(yīng)用],依前列醇（前列環(huán)素),激活腺苷環(huán)化酶，cAMP抑制血小板聚集和分泌擴(kuò)張血管拮抗

10、TXA2的作用。,,[藥理作用],噻氯匹定,抑制ADP誘導(dǎo)的a-顆粒分泌，抑制血管壁損傷的黏附反應(yīng)抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物與纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)的暴露拮抗ATP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用,,[藥理作用],阿加曲班,抑制凝血酶的蛋白水解，阻礙纖維蛋白原的裂解和纖維蛋白凝塊的形成。抑制某些凝血因子的活化，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和分泌，促進(jìn)纖維蛋白溶解。,,[藥理作用],水蛭素,抑制凝血酶的活性及蛋白水解，抑制纖

11、維蛋白的生成。抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和分泌，抑制血栓形成。,,[藥理作用],血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥,GPⅡb/Ⅲa受體是引起血小板聚集的黏附蛋白的特異性識(shí)別、結(jié)合位點(diǎn)，阻斷GPⅡb/Ⅲa受體即可有效抑制各種誘導(dǎo)劑激發(fā)的血小板聚集。藥物：阿昔洛韋。,第三節(jié) 纖維蛋白溶解藥,纖維蛋白溶解藥可使纖維蛋白溶解酶原（又稱纖溶酶原）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶（又稱纖溶酶），纖溶酶通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和降解血栓

12、，故又稱栓溶藥。,鏈激酶,鏈激酶是從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提得的一種蛋白質(zhì)。,可與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速水解血栓中纖維蛋白，導(dǎo)致血栓溶解。,[藥理作用],主要用于治療血栓栓塞性疾病。靜脈注射治療動(dòng)靜脈內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞。冠脈注射，可使阻塞冠脈再通，恢復(fù)血流灌注，用于心肌梗死早期治療,[臨床應(yīng)用],主要不良反應(yīng)是易引起出血，注射局部可出現(xiàn)血腫，一般不需治療。如嚴(yán)重出血可注射對(duì)羧基芐胺對(duì)抗。更嚴(yán)重者

13、可補(bǔ)充纖維蛋白原或全血。出血性疾病、新創(chuàng)傷、傷口愈合中、消化道潰瘍、嚴(yán)重高血壓者禁用。出現(xiàn)皮疹、畏寒、發(fā)熱等過敏反應(yīng)，。靜脈注射過快引起低血壓。,[不良反應(yīng)],尿激酶,是從人尿中分離得來的一種糖蛋白，無抗原性。 尿激酶可直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶 酶，發(fā)揮溶血栓作用；還能促進(jìn)血小板聚集。 適應(yīng)證、不良反應(yīng)及禁忌證同鏈激酶。尿激酶 沒有抗原性，也不引起鏈激酶樣的過敏反應(yīng)， 對(duì)鏈激酶過敏者可用之。,組織型

14、纖溶酶原激活劑,機(jī)制是激活內(nèi)源性纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。這種作用比激活循環(huán)中游離型纖溶酶快數(shù)百倍。由于t-PA選擇性激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用streptokinase時(shí)常見的出血并發(fā)癥。,促凝血藥指能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，促使出血停止的藥物，又稱止血藥。,第四節(jié) 促凝血藥,,維生素K類,一、促凝血物質(zhì)生成藥,包括VitK1：植物性食物VitK2：腸道細(xì)菌產(chǎn)生，腐敗魚粉VitK3：人工合成Vit

15、K4：人工合成,[藥理作用],作為羧化酶的輔酶，參與肝內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成促使上述因子的谷氨酸殘基γ-羧化，這些因子只有被羧化后才具有凝血活性,[臨床應(yīng)用],維生素K缺乏引起的出血：凝血酶原過低導(dǎo)致的出血其他。如緩解膽絞痛等,[不良反應(yīng)],胃腸反應(yīng)： K3 、K4的刺激性強(qiáng)致惡心、嘔吐溶血性貧血：較大劑量K3 、K4可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。其它：K1靜脈注射太快可致面部潮紅、呼吸困難、胸痛

16、、虛脫，故宜肌注。,,氨甲苯酸,抗凝血藥,二、抗纖維蛋白溶解藥,[藥理作用],,競爭性抑制纖溶酶激活因子，使纖溶酶原不能變成纖溶酶。高濃度，直接抑制纖溶酶活性,[臨床應(yīng)用],纖溶亢進(jìn)所致的各種出血：如子宮、卵巢、肝、腎、肺、胰、腎上腺、甲狀腺、前列腺等術(shù)后出血鏈激酶、尿激酶過量所致出血：拮抗藥,凝血酶,從牛、豬血提取精制而成的無菌制劑。作用于血液中纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，發(fā)揮止血作用。此外，還有促進(jìn)上皮細(xì)胞的有絲分裂而加速創(chuàng)

17、傷愈合的作用。 用于止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實(shí)質(zhì)性臟器的出血，也用于口腔、泌尿道以及消化道等部位的止血。,,,酚磺乙胺（止血敏）,三、促血小板生成藥,促進(jìn)血小板增生，增強(qiáng)血小板粘附性和聚集性促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，加速血管收縮降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出適用于防止手術(shù)前后出血過多、各種內(nèi)臟出血和皮膚出血。,,垂體后葉素,四、作用于血管的促凝血藥,由加壓素和縮宮素組成用于肺咯血及

18、門脈高壓引起的消化道出血。禁用于高血壓、冠心病、心功能不全及肺源性心臟病患者。,貧血：是指循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白濃度長期低于同年齡和同性別正常人最低值,第五節(jié) 抗貧血藥,診斷標(biāo)準(zhǔn) 成年男性 成年女性 血紅蛋白< 120 g/L， 血紅蛋白< 110 g/L， 紅細(xì)胞< 4.5x1012/L 紅細(xì)胞<

19、4.0x1012/L 血細(xì)胞比容<0.42 血細(xì)胞比容<0.37,正常鐵的吸收和代謝,轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵的吸收,血紅蛋白,缺鐵性貧血,鐵 劑,硫酸亞鐵（ferrous sulfate）枸櫞酸鐵銨（ferric ammonium citrate） 右旋糖酐鐵（iron dextran）,[體內(nèi)過程],都以亞鐵形式在十二指腸和空腸上段吸收體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)需要轉(zhuǎn)鐵蛋白,鐵 劑,[藥理作用],鐵是紅細(xì)胞成熟階

20、段合成血紅素必不可少的物質(zhì)，吸收到骨髓的鐵，吸附在有核紅細(xì)胞膜上并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體，與原卟啉結(jié)合，形成血紅素，后者再與珠蛋白結(jié)合，形成血紅蛋白。,[臨床應(yīng)用],慢性失血鐵需求增加或供給不足鐵吸收障礙,[不良反應(yīng)],刺激胃腸道引起惡心、嘔吐、上腹部不適便秘過量可引起中毒,葉 酸,葉酸（folic acid）廣泛存在于動(dòng)、植物食品中維生素B12為含鈷復(fù)合物，廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因

21、子結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收,巨幼細(xì)胞性貧血,葉酸和維生素B12,葉酸用于治療各種巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸對(duì)抗藥甲氨蝶呤、乙氨嘧啶等所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血，需用甲酰四氫葉酸鈣治療維生素B12用于惡性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血,促紅素,由腎臟近曲小管管周細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，臨床應(yīng)用的是重組人紅細(xì)胞生成素；與紅系干細(xì)胞表面受體結(jié)合→紅細(xì)胞增生和成熟，并促使網(wǎng)織細(xì)胞從骨髓中釋出。治療慢性腎性貧血；化療、艾滋病藥物引起的貧血。不良反應(yīng)

22、：血壓升高；血凝增強(qiáng)等。,第六節(jié) 促白細(xì)胞生成藥,非格司亭（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）,,由血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成 的糖蛋白； 刺激、促使中性粒細(xì)胞成熟，從骨髓釋出，增 強(qiáng)趨化和吞噬功能； 用于粒細(xì)胞缺乏癥，包括骨髓移植、化療引起， 及骨髓發(fā)育不良或骨髓損害引起。,沙格司亭（重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子）,,刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和巨核細(xì)胞集 落形成和增生；對(duì)紅細(xì)胞增生也有影

23、響； 用于骨髓移植、化療、骨髓造血不良、再障或艾 滋病有關(guān)粒細(xì)胞缺乏癥； 引起骨痛、流感樣癥狀、發(fā)熱、腹瀉及呼吸困難 等不良反應(yīng)。,第七節(jié) 血容量擴(kuò)充藥,,大量失血或失血漿（如燒傷）可引起血容量降低，導(dǎo)致休克。迅速補(bǔ)足以至擴(kuò)充血容量是抗休克的基本療法目前最常用的是右旋糖酐,右旋糖酐,是葡萄糖的聚合物 中分子量（平均分子量為70000）低分子量（平均分子量為40000） 小分子量（平均分子量為10000）,