闌尾炎的診斷與治療

1、闌尾炎Appendicitis,,闌尾的解剖,部位— 右髂窩部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁之三條結(jié)腸帶會合點 體表投影— 臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處（McBurney點) 形狀— 蚯蚓狀 大小— 長：5~10 cm，直徑：0.5~0.7 cm,闌尾尖端指向,A —正常位置B —盆位C、D —盲腸下位E —盲腸外側(cè)位F— 盲腸后位G— 回腸前位H —回腸后位,,A 麥氏點（Mc Burney’s

2、 point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。　　B 蘭氏點(Lanz’s point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處?！　 蘇氏點( Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處?！　 中立點：在麥氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。,,闌尾的大體結(jié)構(gòu),1 — 回盲瓣2 — 近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm3 — 遠端系盲端

3、4 — 淋巴組織5 — 闌尾腔,,闌尾的血供,闌尾動脈 — 回結(jié)腸動脈分支，無側(cè)支的終末動脈 闌尾靜脈 — 與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈 門靜脈炎 細菌性肝膿腫,闌尾的淋巴系統(tǒng),闌尾是淋巴器官，參與B 淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟 闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達高峰，約200多個淋巴濾泡，30歲后明顯減少，60歲后完全消失 淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié),闌尾的神經(jīng)支配,支配神經(jīng) ? 交感神經(jīng)

4、第10、11胸節(jié)脊髓節(jié)段交感神經(jīng)纖維?腹腔叢?內(nèi)臟小神經(jīng) 急性闌尾炎發(fā)病初時之臍周牽涉痛為內(nèi)臟神經(jīng)痛,闌尾的組織結(jié)構(gòu)與生理,闌尾粘膜 ? 結(jié)腸上皮 上皮細胞 ? 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下層 ? 含有豐富的淋巴組織 粘膜深部 ? 嗜銀細胞,闌尾組織切片,急性闌尾炎Acute appendicitis,,急性闌尾炎病因,闌尾管腔阻塞?最常見 細菌入侵,闌尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素 ? 闌尾管腔細、開口狹小、系膜短致使闌尾卷

5、曲 淋巴濾泡明顯增生 ? 占60%糞石阻塞 ? 占35%異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤 ? 少見原因,細菌入侵,闌尾管腔阻塞 ? 細菌繁殖 ? 分泌內(nèi)毒素及外毒素 ? 損傷粘膜上皮?粘膜潰瘍? 細菌進入闌尾肌層?闌尾壁間質(zhì)壓力? ?動脈血流? ? 闌尾缺血 ? 闌尾梗塞及壞疽 致病菌 ? 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌,急性闌尾炎臨床病理分型,急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎 急性闌尾炎伴穿孔

6、急性闌尾炎伴周圍膿腫形成,急性單純性闌尾炎,病變早期，限于粘膜和粘膜下 外觀 ? 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出 鏡下 ? 闌尾各層水腫，中性粒細胞浸潤，粘膜表面小潰瘍和出血點 臨床癥狀和體征較輕,20,急性化膿性闌尾炎,由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎外觀 ? 腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物 鏡下 ? 闌尾粘膜潰瘍面加大達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔

7、內(nèi)積膿 局限性腹膜炎形成 臨床癥狀和體征較重,急性化膿性闌尾炎,大體標本,鏡下表現(xiàn),圖10-21 急性蜂窩織炎性闌尾炎的發(fā)展過程模式圖 圖中點狀區(qū)示炎性細胞浸潤,急性壞疽性闌尾炎,是一種重型闌尾炎 外觀 ? 表面呈暗紫色或黑色 鏡下 ? 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙 多伴闌尾穿孔 常形成彌漫性腹膜炎 臨床癥狀和體征重,急性闌尾炎伴穿孔,各型急性闌尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在

8、闌尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎,急性闌尾炎伴周圍膿腫形成,急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 ?大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔 ? 闌尾包裹并形成粘連 ?

9、 ? 炎性腫塊 周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退：及時藥物治療，急性單純性闌尾炎→慢性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎→被大網(wǎng)膜包裹→周圍膿腫炎癥擴散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克,急性闌尾炎的臨床診斷,病史 臨床癥狀 查體所見 實驗室檢查,病史和臨床癥狀,腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛 — 約70~80%

10、 始發(fā)右下腹痛 — 約20~30% 腹痛程度與闌尾炎類型有關(guān) 腹痛部位與闌尾位置有關(guān)胃腸道癥狀：早期 — 厭食、惡心、嘔吐 盆位闌尾炎 — 里急后重癥狀 彌漫性腹膜炎 — 麻痹性腸梗阻全身癥狀：早期 — 乏力

11、 炎癥嚴重 —發(fā)熱等中毒癥狀 伴門靜脈炎 — 寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸,急性闌尾炎之體征,右下腹壓痛 — 最常見的重要體征 壓痛點—McBurney 壓痛程度—與病變程度有關(guān) 壓痛范圍—與炎癥程度有

12、關(guān) 腹膜刺激征 — 壁層腹膜受炎癥刺激之防衛(wèi)性反應(yīng)，反跳痛(Blumberg征)和腹肌緊張 右下腹包塊 — 提示周圍膿腫形成,A 麥氏點（Mc Burney’s point） ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處?！　 蘭氏點(Lanz’s point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右1／3交界處?！　 蘇氏點( Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處?！　 中立點：在麥氏點

13、和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。,,其他輔助診斷之體征,結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征) — 右下腹痛為陽性 腰大肌試驗 — 右下腹痛為陽性，提示闌尾位于腰大肌前方 閉孔內(nèi)肌試驗 — 右下腹痛為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 經(jīng)肛門直腸指檢 — 炎癥闌尾所在位置壓痛,實驗室檢查,血白細胞計數(shù) — 增高，10~20×109/L 中性粒細胞比例 — 增高 尿檢查 — 陰性 尿鏡檢見紅細胞 —

14、炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 急性單純性闌尾炎或老年病人 — 白細胞計數(shù)可不高,影像學(xué)檢查,腹部平片 — 盲腸擴張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影 B超 — 腫大的闌尾或膿腫 CT — 有助于診斷闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎之鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 擴散性的右下腹痛 突發(fā)性的劇烈腹痛 上腹疼痛和壓痛 腹壁板樣強直 腹部平片見膈下游離氣體,急性闌尾炎之鑒別診斷

15、,右側(cè)輸尿管結(jié)石 突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛 右下腹無明顯壓痛 尿檢見多量紅細胞 B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影,急性闌尾炎之鑒別診斷,婦產(chǎn)科疾病 異位妊娠破裂 卵巢濾泡破裂 黃體囊腫破裂 急性輸卵管炎

16、 急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),急性闌尾炎之鑒別診斷,急性腸系膜淋巴結(jié)炎 — 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定 急性胃腸炎 — 無右下腹固定壓痛 膽道系統(tǒng)感染 — 常有反復(fù)右上腹痛、高熱、黃疸右側(cè)肺炎、胸膜炎 — 常有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征,急性闌尾炎之治療,急性單純性闌尾炎 — 闌尾切除，切口一期縫合 急性化膿壞疽性闌尾炎 — 闌尾切除，切口一期縫

17、合，切口可置乳膠片引流 急性闌尾炎伴穿孔 — 闌尾切除，腹腔引流 急性闌尾炎伴周圍膿腫 — 抗生素應(yīng)用或切開引流,闌尾切除術(shù),麻醉方法 氣管插管+靜脈麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉,備 皮,,切口選擇,,,,,,,,尋找闌尾方法,,處理闌尾系膜,,處理闌尾根部,,,,處理闌尾根部,,,,闌尾尖端粘連固定之闌尾切除術(shù),,盲腸后位之闌尾切除術(shù),,,,闌尾切除術(shù)注意事項,盲腸水腫，不宜采用荷包埋入縫合 局部滲出

18、或膿液不多，可用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防炎癥擴散 已穿孔，腹腔滲出多，應(yīng)徹底腹腔沖洗 合并移動盲腸，應(yīng)同時固定,急性闌尾炎并發(fā)癥處理(1),腹腔膿腫 病因 — 闌尾炎未及時治療 部位 — 闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間隙膿腫 臨床表現(xiàn) — 麻痹性腸梗阻癥狀、壓痛性包塊、全身中毒癥狀 診斷 — B超或CT可幫助定位 處理 — B超引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流,急性闌尾炎并發(fā)癥處理(2),內(nèi)外瘺形成 病因 — 闌

19、尾周圍膿腫未及時引流，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破 診斷 — X線鋇劑檢查或瘺管造影,急性闌尾炎并發(fā)癥處理(3),門靜脈炎(Pylephlebitis) 病因 — 急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈 臨床表現(xiàn) — 肝腫大、劍突下壓痛、黃疸、高熱、寒戰(zhàn) 后果 — 細菌性肝膿腫、感染性休克 處理 — 大劑量抗生素,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥處理,出血 — 失血性休克，再次手術(shù)止血 切

20、口感染 — 術(shù)中加強切口保護，切開引流 粘連性腸梗阻 — 早期起床活動可預(yù)防 闌尾殘株炎 — 闌尾殘端保留過長(>1cm)，仍表現(xiàn)為闌尾炎癥狀，再次手術(shù)切除 糞瘺 — 結(jié)扎線脫落、盲腸結(jié)核、盲腸腫瘤等所致，可非手術(shù)治療,特殊類型闌尾炎,,新生兒急性闌尾炎特點,少見 — 漏斗狀，無明顯淋巴濾泡增生，糞石不易嵌頓 臨床表現(xiàn) — 不明顯 白細胞升高 — 不明顯 穿孔率 — 高，達80% 死亡率 — 高,小兒急性闌尾炎特點,

21、臨床表現(xiàn) — 病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀 體征 — 右下腹痛不明顯，但有局部壓痛和肌緊張 穿孔率 — 高 死亡率 — 高,妊娠期急性闌尾炎特點,盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管,老年人急性闌尾炎特點,發(fā)病率 — 增高 主訴 — 不強烈 體征 — 不典型 臨床表現(xiàn) — 輕但

22、病理改變重 體溫和白細胞升高 — 不明顯 闌尾缺血壞死率 — 高(老年人動脈硬化),AIDS/HIV感染病人的闌尾炎,臨床癥狀和體征不典型 白細胞不高 B超/CT有助診斷 治療----闌尾切除術(shù) 穿孔率----高，40% 強調(diào)早期診斷并手術(shù)治療,慢性闌尾炎Chronic appendicitis,,慢性闌尾炎病因及病理,病因 — 大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來 少數(shù)開始即呈慢性過程

23、病理改變 — 闌尾壁纖維化及慢性炎性 細胞浸潤 闌尾管腔變窄或阻塞,慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)及診斷,既往有急性闌尾炎病史 反復(fù)右下腹疼痛 闌尾部位的局限性壓痛 X線鋇劑灌腸檢查見闌尾不充盈或充盈不完全,慢性闌尾炎之治療,闌尾切除術(shù),闌尾腫瘤,闌尾類癌 闌尾腺癌 闌尾囊性腫瘤,教學(xué)要點,掌握闌尾的解剖特征和部位變異 掌握急性闌尾炎的病理生理、臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷和治療 熟悉特殊類型闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處