急性闌尾炎的ct診斷

1、急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計，在一般醫(yī)院中占急腹癥首位，占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見且多需要手術(shù)治療，與闌尾的解剖特點密切相關(guān)。,在臨床工作中即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，臨床正確診斷率也只有70%~80%，延誤診斷導(dǎo)致穿孔者高達(dá)16%~40%，陰性闌尾切除率高達(dá)20%~25%。 近年來，由于層螺旋CT的廣泛使用，急性闌尾炎的CT診斷取得很大進(jìn)展。,闌尾的位置,CT斷面圖像上，闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè)

2、，右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%，闌尾根部在盲腸背側(cè)者為91%，闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關(guān)系，有助于闌尾的識別。,闌尾的位置,A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位,正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn),早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但MSCT的臨床應(yīng)用后，得出的結(jié)論是，這種測量是不可靠的。約45%

3、-54%的正常闌尾外徑＞6 mm，所以正常闌尾炎外徑≤6mm不適用于CT。因此，有人把闌尾外徑＞7 mm作為急性闌尾炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10mm。,正常闌尾外徑標(biāo)準(zhǔn),,,正常闌尾壁厚度,平均厚度為（1.8±0.4） mm，多為1 mm~2 mm，范圍為1 mm~3 mm，2 mm~3 mm為可疑增厚，＞3 mm為異常增厚。,闌尾腔,通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對比劑等充盈。約44%-75%的正常

4、闌尾腔內(nèi)含有氣體，闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在6 mm-10mm之間是正常闌尾常見的CT表現(xiàn)，經(jīng)直腸注入對比劑法約有15%-41%的正常闌尾可無造影劑充盈。闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑≤6mm，均為正常闌尾的CT表現(xiàn)。,闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素,1、闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織，容易招致血液及腸道的感染因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；　　2、闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發(fā)炎的闌尾壁腫脹，管腔

5、更狹小，造成闌尾腔梗阻；　　3、闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；　　4、闌尾為盲管，細(xì)長的管腔易被寄生蟲、食物殘渣等異物滯留而堵塞；　　5、闌尾末端游離，活動度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；　　6、闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊；　　7、闌尾動脈為終動脈，血管痙攣時闌尾血運障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。,關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征,1、轉(zhuǎn)移性

6、右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。痛覺信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段，因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對痛覺反應(yīng)遲鈍，對痛覺刺激的識別力差，缺乏定位性，往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時尚是內(nèi)臟反射性痛。當(dāng)闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時，由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺纖維支配，對痛覺敏感、定位準(zhǔn)確，則出現(xiàn)右下腹闌尾所在位置的疼痛。,關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征,2、閉孔內(nèi)肌試驗和腰大肌試驗。闌尾為

7、盆位時可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜，此時若使右大腿屈曲、內(nèi)旋，引出右下腹疼痛。另當(dāng)闌尾位置較深，接近腰大肌，發(fā)炎后可刺激腰大肌，左側(cè)臥右大腿過伸引出右下腹痛。常要查腰大肌試驗，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術(shù)難度可能較大。,影響正常闌尾顯示的因素,由于患者的年齡、體型、CT質(zhì)量和檢查方法不同，正常闌尾顯示率也不同，約在48%-100%之間。,,CT技術(shù),1、  掃描層厚  Weltman DI等報告，采用5 mm層

8、厚，正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%，采用10 mm層厚，顯示率分別為52%和69%?！　?2、 MSCT高于普通CT。　　 3、  增強掃描或造影檢查時，回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚，闌尾顯示率高；其中經(jīng)直腸注入對比劑法顯示率最高?！　?4、  闌尾3D重建可提高闌尾顯示率。,急性闌尾炎的CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時間、是否使用對比劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān)。,闌尾腫大,闌尾外徑增大（

9、＞6 mm） ：急性闌尾炎時，闌尾外徑＞6 mm約占90%-96%，＞10 mm約占82%，范圍在6 mm-22 mm之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一，通常把闌尾外徑＞6 mm作為急性闌尾炎CT診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一；外徑越大，闌尾炎的可能性越大，壞疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性闌尾炎的外徑約為（15±4.9） mm，而非穿孔性闌尾炎的外徑約為（12±3.3）mm。由于正常闌尾外徑變動范圍很大（2 m

10、m-11 mm），約51%-54%的正常闌尾外徑＞6 mm，所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑＞6 mm，即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑≤6 mm的闌尾炎較少見，見于闌尾發(fā)育細(xì)小者和早期患者。當(dāng)闌尾外徑在6 mm-10 mm之間，如伴有闌尾周圍炎，可確定診斷；如無闌尾周圍炎時，可為正常闌尾也可為異常闌尾；管壁厚度＜2 mm，無強化和闌尾腔內(nèi)造影劑、氣體充盈良好，為正常闌尾的CT表現(xiàn)。,闌尾腫大,,,急性闌尾炎-闌尾腫大？,,,闌尾壁,管壁增厚＞

11、2 mm并有強化，此征象有助于早期闌尾炎的診斷，發(fā)生率約為65%-96%；多為全周均勻性增厚和強化，也可呈靶環(huán)征，局部無強化，提示闌尾穿孔。,闌尾壁,,,闌尾腔,管腔積液擴(kuò)張，內(nèi)徑多＞6 mm；闌尾結(jié)石; 闌尾腔內(nèi)氣體較少見，約0%-8.7%，而正常闌尾卻高達(dá)75%左右; 闌尾腔內(nèi)無對比劑充盈。,闌尾結(jié)石,與急性闌炎有密切關(guān)系，且易引起闌尾壞死穿孔，結(jié)石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為43%-65%；右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率

12、約為14%；而正常人只有0%-7.7%，結(jié)石平均大小約為（4.3±2.5） mm，闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存, 高度提示闌尾炎;,闌尾結(jié)石,,,闌尾結(jié)石,,,闌尾周圍炎性改變,1、闌尾周圍（脂肪）條紋征，表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點狀及條紋狀模糊影，發(fā)生率約為64.0%-98.5%。發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最重要的CT征象。脂肪條紋征是CT診斷急性闌尾炎最有價值的間接征象。早期闌尾炎、腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者，脂肪

13、條紋征可不出現(xiàn)或不明顯，此時診斷較困難。當(dāng)闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時，急性闌尾炎的可能性極小。但對發(fā)病時間短、極度消瘦的患者，排除診斷應(yīng)慎重。無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.5%-36%，此時主要診斷依據(jù)是闌尾外徑＞6 mm和管壁增厚＞2 mm并有強化。,闌尾周圍（脂肪）條紋征,,,闌尾周圍炎性改變,2、 闌尾周圍炎性腫塊 表現(xiàn)為邊界不清、密度不均的軟組織影，強化不明顯，可與顯著強化的闌尾壁區(qū)別，但有時闌尾很

14、難辨認(rèn)。,闌尾周圍炎性腫塊,,,闌尾周圍炎性腫塊(2),,,闌尾周圍炎性改變,3、 闌尾周圍膿腫?！　?、 腹腔少量積液：多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi)?！　?、  慧星尾征：在CT斷面圖像上，右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚，稱為彗星尾征。　　6、  腰大肌征：  右腰大肌前緣模糊不清，約占43%，多見于盲腸后闌尾炎?！　?、  局部淋巴結(jié)腫大。　　8、  闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石?！　?、&

15、#160; 腎周筋膜增厚。,闌尾周圍膿腫,,,闌尾周圍膿腫,,,早期膿腫-5歲,闌尾周圍脂肪輕度炎性改變,,,鄰近腹膜增厚,,,闌尾穿孔,約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔。闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小，直徑（平均15.1mm)比那些沒有穿孔的闌尾（平均11mm）明顯增大。 膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強的缺陷及闌尾周圍改變。,闌尾穿孔,,,穿孔性闌尾炎,,,穿孔性闌尾炎,,,盲腸改變,1、 局限性盲腸壁增厚，當(dāng)增強掃描時

16、，可出現(xiàn)管壁增強?！　?、  闌尾基底部的盲腸壁對稱性增厚，在CT圖像上腸道內(nèi)的對比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，發(fā)生率約為15%-30%，對急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。　　3、  由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗阻，使盲腸內(nèi)的造影劑不能進(jìn)入闌尾腔?！　?、   小腸、乙狀結(jié)腸改變：回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強化、小腸低位梗阻。,

17、局限性盲腸壁增厚,,局限性盲腸壁增厚,,,診斷,正常闌尾的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)　　1 . 闌尾外徑≤6 mm?！? . 薄層掃描，闌尾未顯示且無其它異常CT征象?！　? . 闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好?！　? . 闌尾腔內(nèi)無或有少量對比劑、氣體顯示，闌尾外徑≤6 mm。　　5 . 闌尾周圍無炎性改變?！　? . 闌尾壁厚＜2 mm，無強化效應(yīng)。,非穿孔性闌尾炎的主要診斷依

18、據(jù),1、  闌尾腫大，外徑＞6 mm，腔內(nèi)積液，管壁增厚＞2 mm且均勻強化?！　?、  闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。,穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù),1、  闌尾周圍蜂窩織炎?！　?、  闌尾周圍膿腫。　　3、  闌尾腔外積氣?！　?、  闌尾腔外結(jié)石?！　?、  增強掃描時局部闌尾壁無強化。,,綜上所述，CT可對急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷，對右下腹痛的鑒