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文檔簡介
1、急性闌尾炎的CT診斷,懷化市第一人民醫(yī)院影像中心 李維金,急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計,在一般醫(yī)院中占急腹癥首位,占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見且多需要手術(shù)治療,與闌尾的解剖特點密切相關(guān)。,在臨床工作中即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)師,臨床正確診斷率也只有70%~80%,延誤診斷導致穿孔者高達16%~40%,陰性闌尾切除率高達20%~25%。 近年來,由于層螺旋CT的廣泛
2、使用,急性闌尾炎的CT診斷取得很大進展。,闌尾的位置,CT斷面圖像上,闌尾多位于盲腸后內(nèi)側(cè),右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%,闌尾根部在盲腸背側(cè)者為91%,闌尾末端位于盲腸和升結(jié)腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關(guān)系,有助于闌尾的識別。,闌尾的位置,A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側(cè)位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位,正常闌尾外徑標準,早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm
3、來區(qū)分正常闌尾與闌尾炎。但MSCT的臨床應(yīng)用后,得出的結(jié)論是,這種測量是不可靠的。約45%-54%的正常闌尾外徑>6 mm,所以正常闌尾炎外徑≤6mm不適用于CT。因此,有人把闌尾外徑>7 mm作為急性闌尾炎的CT診斷標準之一,提出正常闌尾外徑的上限應(yīng)為10mm。,正常闌尾外徑標準,,,正常闌尾壁厚度,平均厚度為(1.8±0.4) mm,多為1 mm~2 mm,范圍為1 mm~3 mm,2 mm~3 mm為可疑增厚,>3 mm
4、為異常增厚。,闌尾腔,通常是塌陷的,也可有液體、氣體、對比劑等充盈。約44%-75%的正常闌尾腔內(nèi)含有氣體,闌尾腔內(nèi)含有氣體和外徑在6 mm-10mm之間是正常闌尾常見的CT表現(xiàn),經(jīng)直腸注入對比劑法約有15%-41%的正常闌尾可無造影劑充盈。闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內(nèi)部分對比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑≤6mm,均為正常闌尾的CT表現(xiàn)。,闌尾易于發(fā)炎及炎癥發(fā)展較快的相關(guān)解剖因素,1、闌尾壁內(nèi)有大量淋巴組織,容易招致血液及腸道
5、的感染因子,誘發(fā)炎癥反應(yīng); 2、闌尾腔狹窄,引流不暢而容易感染,發(fā)炎的闌尾壁腫脹,管腔更狹小,造成闌尾腔梗阻; 3、闌尾粘膜能吸收水分,容易形成糞石阻塞闌尾腔; 4、闌尾為盲管,細長的管腔易被寄生蟲、食物殘渣等異物滯留而堵塞; 5、闌尾末端游離,活動度大,易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶; 6、闌尾本身彎曲多變,胃腸道功能障礙時,可引起闌尾肌的反射性痙攣,促成闌尾扭轉(zhuǎn)、套疊; 7、闌尾動脈為終動脈,血管痙攣時闌尾
6、血運障礙甚至形成血管內(nèi)栓塞,易致闌尾壞疽、穿孔。,關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征,1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。痛覺信息經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓第十胸節(jié)鄰近節(jié)段,因內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維對痛覺反應(yīng)遲鈍,對痛覺刺激的識別力差,缺乏定位性,往往表現(xiàn)為深而含混的上腹部或臍周疼痛,這時尚是內(nèi)臟反射性痛。當闌尾炎癥發(fā)展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時,由于腹膜壁層屬脊神經(jīng)軀體感覺纖維支配,對痛覺敏感、定位準確,則出現(xiàn)右下
7、腹闌尾所在位置的疼痛。,關(guān)于急性闌尾炎的一些癥狀體征,2、閉孔內(nèi)肌試驗和腰大肌試驗。闌尾為盆位時可能接近閉孔內(nèi)肌表面盆筋膜,此時若使右大腿屈曲、內(nèi)旋,引出右下腹疼痛。另當闌尾位置較深,接近腰大肌,發(fā)炎后可刺激腰大肌,左側(cè)臥右大腿過伸引出右下腹痛。因而在教學醫(yī)院,當上級醫(yī)生考慮是否放手讓低年資醫(yī)生作闌尾手術(shù)時,常要查腰大肌試驗,若為陽性,提示闌尾位置可能較深,手術(shù)難度可能較大,則要上級醫(yī)生親自把關(guān)。,影響正常闌尾顯示的因素,由于患者的年齡
8、、體型、CT質(zhì)量和檢查方法不同,正常闌尾顯示率也不同,約在48%-100%之間。,,CT技術(shù),1、 掃描層厚 Weltman DI等報告,采用5 mm層厚,正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%,采用10 mm層厚,顯示率分別為52%和69%。 2、 MSCT高于普通CT?! ?3、 增強掃描或造影檢查時,回盲部解剖結(jié)構(gòu)清楚,闌尾顯示率高;其中經(jīng)直腸注入對比劑法顯示率最高?! ?4、
9、160; 闌尾3D重建可提高闌尾顯示率。,急性闌尾炎的CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)與闌尾的位置、炎癥發(fā)生的時間、是否使用對比劑、腹內(nèi)脂肪的多少和有無并發(fā)癥有關(guān)。,闌尾腫大,闌尾外徑增大(>6 mm) :急性闌尾炎時,闌尾外徑>6 mm約占90%-96%,>10 mm約占82%,范圍在6 mm-22 mm之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據(jù)之一,通常把闌尾外徑>6 mm作為急性闌尾炎CT診斷的主要標準之一;外徑越大,闌尾炎的可能性越大,
10、壞疽、穿孔的可能性也越大,穿孔性闌尾炎的外徑約為(15±4.9) mm,而非穿孔性闌尾炎的外徑約為(12±3.3)mm。由于正常闌尾外徑變動范圍很大(2 mm-11 mm),約51%-54%的正常闌尾外徑>6 mm,所以不能僅僅依據(jù)闌尾外徑>6 mm,即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑≤6 mm的闌尾炎較少見,見于闌尾發(fā)育細小者和早期患者。當闌尾外徑在6 mm-10 mm之間,如伴有闌尾周圍炎,可確定診斷;如無闌尾周圍
11、炎時,可為正常闌尾也可為異常闌尾;管壁厚度<2 mm,無強化和闌尾腔內(nèi)造影劑、氣體充盈良好,為正常闌尾的CT表現(xiàn)。,闌尾腫大,,,急性闌尾炎-闌尾腫大?,,,闌尾壁,管壁增厚>2 mm并有強化,此征象有助于早期闌尾炎的診斷,發(fā)生率約為65%-96%;多為全周均勻性增厚和強化,也可呈靶環(huán)征,局部無強化,提示闌尾穿孔。,闌尾壁,,,闌尾腔,管腔積液擴張,內(nèi)徑多>6 mm;闌尾結(jié)石; 闌尾腔內(nèi)氣體較少見,約0%-8.7%,而正常闌尾卻高達75
12、%左右; 闌尾腔內(nèi)無對比劑充盈。,闌尾腔,,,闌尾結(jié)石,與急性闌炎有密切關(guān)系,且易引起闌尾壞死穿孔,結(jié)石多位于闌尾近端,闌尾炎患者結(jié)石發(fā)生率約為43%-65%;右下腹痛的非闌尾炎患者發(fā)生率約為14%;而正常人只有0%-7.7%,結(jié)石平均大小約為(4.3±2.5) mm,闌尾結(jié)石和闌尾周圍炎并存, 高度提示闌尾炎;,闌尾結(jié)石,,,闌尾結(jié)石,,,闌尾周圍炎性改變,1、闌尾周圍(脂肪)條紋征,表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點狀及條紋狀模糊影
13、,發(fā)生率約為64.0%-98.5%。發(fā)現(xiàn)闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變,是急性闌尾炎最重要的CT征象。脂肪條紋征是CT診斷急性闌尾炎最有價值的間接征象。早期闌尾炎、腹內(nèi)脂肪很少的消瘦患者,脂肪條紋征可不出現(xiàn)或不明顯,此時診斷較困難。當闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時,急性闌尾炎的可能性極小。但對發(fā)病時間短、極度消瘦的患者,排除診斷應(yīng)慎重。無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.5%-36%,此時主要診斷依據(jù)是闌尾外徑>6 mm和管壁增厚>2 mm
14、并有強化。,闌尾周圍(脂肪)條紋征,,,闌尾周圍炎性改變,2、 闌尾周圍炎性腫塊 表現(xiàn)為邊界不清、密度不均的軟組織影,強化不明顯,可與顯著強化的闌尾壁區(qū)別,但有時闌尾很難辨認。,闌尾周圍炎性腫塊,,,闌尾周圍炎性腫塊(2),,,闌尾周圍炎性改變,3、 闌尾周圍膿腫?! ?、 腹腔少量積液:多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內(nèi)?! ?、 慧星尾征:在CT斷面圖像上,右側(cè)側(cè)錐筋膜增厚,稱為彗星尾征?! ?、
15、160; 腰大肌征: 右腰大肌前緣模糊不清,約占43%,多見于盲腸后闌尾炎?! ?、 局部淋巴結(jié)腫大?! ?、 闌尾腔外氣體和腔外結(jié)石?! ?、 腎周筋膜增厚。,闌尾周圍膿腫,,,闌尾周圍膿腫,,,早期膿腫-5歲,闌尾周圍脂肪輕度炎性改變,,,鄰近腹膜增厚,,,闌尾穿孔,約25%急性闌尾炎患者發(fā)生穿孔。闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小,直徑(平均15.1mm)比那些沒有穿孔的闌尾(平均1
16、1mm)明顯增大。 膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強的缺陷及闌尾周圍改變。,闌尾穿孔,,,穿孔性闌尾炎,,,穿孔性闌尾炎,,,盲腸改變,1、 局限性盲腸壁增厚,當增強掃描時,可出現(xiàn)管壁增強。 2、 闌尾基底部的盲腸壁對稱性增厚,在CT圖像上腸道內(nèi)的對比劑呈漏斗狀或箭頭狀,尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部,此征象稱為箭頭征,發(fā)生率約為15%-30%,對急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。 3、 由于
17、闌尾根部炎性腫脹、闌尾結(jié)石,導致闌尾腔狹窄、梗阻,使盲腸內(nèi)的造影劑不能進入闌尾腔?! ?、 小腸、乙狀結(jié)腸改變:回腸末端和乙狀結(jié)腸管壁增厚和強化、小腸低位梗阻。,局限性盲腸壁增厚,,局限性盲腸壁增厚,,,診斷,正常闌尾的CT診斷標準 1 . 闌尾外徑≤6 mm?!? . 薄層掃描,闌尾未顯示且無其它異常CT征象。 3 . 闌尾腔內(nèi)對比劑、氣體充盈良好?! ?
18、. 闌尾腔內(nèi)無或有少量對比劑、氣體顯示,闌尾外徑≤6 mm?! ? . 闌尾周圍無炎性改變。 6 . 闌尾壁厚<2 mm,無強化效應(yīng)。,非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù),1、 闌尾腫大,外徑>6 mm,腔內(nèi)積液,管壁增厚>2 mm且均勻強化?! ?、 闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。,穿孔性闌尾炎的主要診斷依據(jù),1、 闌尾周圍蜂窩織炎?! ?、 闌尾周圍膿腫?! ?、
19、 闌尾腔外積氣。 4、 闌尾腔外結(jié)石。 5、 增強掃描時局部闌尾壁無強化。,,綜上所述,CT可對急性闌尾炎及其并發(fā)癥做出正確診斷,對右下腹痛的鑒別診斷具有重要意義,除兒童、育齡婦女和消瘦患者外,CT可作為急性闌尾炎首選的影像檢查方法。 但不應(yīng)單純憑闌尾直徑大于6 mm診斷為急性闌尾炎,應(yīng)結(jié)合闌尾漿膜面改變及周圍脂肪間隙情況進行綜合判斷。,MSCT對急性闌尾炎的診斷限度,身體消瘦,腹
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