醫(yī)院評審護(hù)理講座

1、河北省兒童醫(yī)院 周蓮茹,醫(yī)院評審中護(hù)理工作的注意事項(xiàng),醫(yī)院新的評價概念概述（背景、概念、方法）評價現(xiàn)場操作方法資料準(zhǔn)備步驟要點(diǎn)應(yīng)知應(yīng)會的一般知識,一、 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,但是在評審過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：有些醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴(kuò)大規(guī)模、爭購設(shè)備；評審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性；評審缺乏公平性和公正性，沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等。,一、 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,201

2、1年4月衛(wèi)生部發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011] 33號），9月又發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2011J 75號)，新一輪醫(yī)院評審工作即將展開。如何在新一輪醫(yī)院評審評價工作中實(shí)現(xiàn)客觀、科學(xué)、公正的評審評價，避免醫(yī)院弄虛作假是一個十分重要的研究課題。,一 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,美國、歐洲、我國少數(shù)省市的經(jīng)驗(yàn)表明，在醫(yī)院評審評價過程中應(yīng)用追蹤方法學(xué)(Tracer Methodology)可以有

3、效避免我國上述存在的主要問題。追蹤方法學(xué)是美國國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCD在醫(yī)院評審評價過程中廣泛使用的評審評價方法，國內(nèi)少數(shù)省市已經(jīng)將這一科學(xué)、先進(jìn)、實(shí)用性強(qiáng)的工具引用到醫(yī)院評審評價工作中，并收到了明顯效果。,一、 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)的定義卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基石體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)“三安”，即“病人安全、設(shè)備安全和環(huán)境安全

4、”。,一、 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,追蹤方法學(xué)程序意味著評審評價者將會花更多時間來詢問醫(yī)療服務(wù)直接提供者或監(jiān)護(hù)者。為了提供評估醫(yī)療服務(wù)提供、護(hù)理或服務(wù)流程，評審評價者將僅需少量時間來檢查書面形式的制度與流程。醫(yī)院可以預(yù)計(jì)評審評價者將把so%～60%以上的時間用來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況。,一、 醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,（二）追蹤方法學(xué)的引入國際聯(lián)合委員會醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、評審(JCIA)采用的主要評審方法分為訪談(In-terviews)、小型會議討論(Conferences)、檔案與記錄查核(Document and Re-cord Review)及觀察(Observations)等，并且在2006年正式將追蹤方法學(xué)(Tracer Methodology)引入整個評審評價過程。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,2004年JCAHO提出了新的評審評價流程——共同愿景，新的路徑，突出了評審評價程序要聚焦于患者

6、安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。這種轉(zhuǎn)變不僅要求評審機(jī)構(gòu)開展階段性的績效評審評價，而且要求被評審醫(yī)院按要求設(shè)計(jì)全新的現(xiàn)場調(diào)查流程。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,追蹤方法學(xué)就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，評審評價者可以追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)等經(jīng)歷，或直接考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)。2006年JCAHO將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCIA。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,四、追蹤方法學(xué)基本理論圖1-1、圖1-2、圖1-31模擬了在現(xiàn)場調(diào)

7、查中如何開展個案和系統(tǒng)追蹤，以及如何綜合兩者對醫(yī)院進(jìn)行評審評價。 (一)個案追蹤2 個案追蹤（又稱病人追蹤、居民追蹤、客戶追蹤）將調(diào)查在被評審評價過程中接受過治療、護(hù)理或服務(wù)的患者的實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,在追蹤患者的選擇上，評審評價者要考慮醫(yī)院的臨床服務(wù)區(qū)塊(CSGs)和藥物管理、感染控制、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)等至少四個優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(PFAs)。追蹤活動最先訪問的區(qū)域、科室、服

8、務(wù)項(xiàng)目根據(jù)優(yōu)先聚焦程序(PFP)中識別的CSG來確定。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,圖1.1個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供的過程）劉庭芳注釋：水平狀、橫斷面、跨越式（相關(guān)多個子系統(tǒng)）,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,圖1-2系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）劉庭芳注釋；垂直狀、縱斷面、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,圖1-3個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,例如，在進(jìn)行追蹤時評審評價者可能進(jìn)行如下事項(xiàng)：

9、 1．與為被追蹤患者提供治療和服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員面談（如果需要）。 2．優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊評估。 3．環(huán)境評估（如果適用）。 4．評閱醫(yī)療活動的知情同意文書。 5．與患者及其家屬交談（如果適用或適宜）。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,例如，在醫(yī)院評審評價中，評審評價者可能選擇一名手術(shù)患者進(jìn)行追蹤。評審評價者從醫(yī)療文書開始評估疼痛管理、治療計(jì)劃，也與不同部門的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行面談。如果患者文書記錄顯示患者是從急診部(em

10、ergency depart-ment，ED)收治，那么評審評價者首先去急診科調(diào)查該醫(yī)院是如何接診外傷病人、如何與其他部門溝通來進(jìn)行處理。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,由于患者需要進(jìn)行手術(shù)，評審評價者下一步訪問手術(shù)室(operating room，OR)與醫(yī)務(wù)人員交談，了解他們是如何獲取有關(guān)信息的。相關(guān)討論可能包括麻醉事宜、院內(nèi)感染預(yù)防等。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,評審評價者在追蹤過程中除了與護(hù)士、醫(yī)生和非臨床工作人員交談外，還會根

11、據(jù)需要與相關(guān)藥劑師、營養(yǎng)師、義工、物理治療師及宣教人員交談，確認(rèn)他們是如何根據(jù)患者需求變化開展工作協(xié)同從而提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,評審評價人員的追蹤檢查主要包括以下步驟：1．了解該病人在急診室接受治療的程序，包括對病人病情的評估、病人從急診室轉(zhuǎn)移之前的溝通（特別是對老年病人的溝通）、急診藥物治療程序、緊急狀況下急診科值班醫(yī)生和護(hù)理人員的能力及人力資源配備等。2．了解該病人從急診室轉(zhuǎn)人心導(dǎo)管室的過程。如病人

12、知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,3．訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的 程序步驟。 4．了解手術(shù)后在手術(shù)間的恢復(fù)室病人血壓、心率、神志恢復(fù)等情況。 5．了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)的操作使用、心肺監(jiān)護(hù)的使用、輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等情況,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)病人個案追蹤地圖,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)概述,這一環(huán)節(jié)將評審

13、評價醫(yī)院符合評審標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)施、急救管理的符合程度，包括以下方面的情況：識別和分析醫(yī)院潛在的環(huán)境風(fēng)險、確認(rèn)醫(yī)院在社區(qū)和區(qū)域急救管理程序中扮演的角色、確認(rèn)在連續(xù)的區(qū)域內(nèi)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的信息共享流程、確認(rèn)緊急情況下與社會事件響應(yīng)機(jī)制的鏈接機(jī)制、對醫(yī)院急救管理作出必要改進(jìn)，且基于急救管理演習(xí)評定結(jié)果。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),一、追蹤評審評價實(shí)操四項(xiàng)集成要領(lǐng) （一）追蹤病人選擇 1．前五項(xiàng)疾病診斷之病人。

14、2．病情比較復(fù)雜之病人。 3．當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人。 4．當(dāng)日或隔日出院之病人。 5．接受跨專業(yè)治療之病人。 6．與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評審評價）。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),（二）追蹤訪查內(nèi)容 1．依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤。 2．觀察單位間、跨部門間交接情形。 3．確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)。 4．評估不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效。

15、 5．確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),（三）追蹤起點(diǎn)科室1．某病區(qū)——病人一覽表——病人病歷-A病人。2．A病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站——急診(ER)或門診部(OPD)。3．目前A病人所在的地方——病房或手術(shù)室或檢查室。4．A病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方——檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),（四）追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié) 1．住院病人病歷。 2．病人照護(hù)過程：直接

16、觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過程。 3．工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)。 4．營養(yǎng)評估、疼痛評估、復(fù)健評估、病人健康教育、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)。 5．對工作人員訪談。 6．對病人或家屬訪談。 7．到急診室訪查。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),優(yōu)先聚焦區(qū)塊(一）選擇優(yōu)先聚焦區(qū)塊 運(yùn)用系統(tǒng)規(guī)則選擇優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(Priority Focus Areas，PFAs)： 1．收集與檢

17、視機(jī)構(gòu)內(nèi)外部客觀評價數(shù)據(jù)(Internal&External Data)。 2．選擇優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊(Priority Focus Areas，PFAs)。 3．選擇關(guān)鍵焦點(diǎn)區(qū)塊(Critical Focus Areas，CFAs)。 4．臨床服務(wù)區(qū)塊(Clinical Service Groups，CSGs)細(xì)分如高風(fēng)險服務(wù)、高服務(wù)量服務(wù)、低服務(wù)量服務(wù)。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),（二）個案追蹤優(yōu)先聚焦區(qū)塊選

18、擇程序,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),（三）系統(tǒng)追蹤優(yōu)先聚焦區(qū)塊選擇程序圖3-2運(yùn)用優(yōu)先焦點(diǎn)檢選程序(PFP),醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),評審評價組 追蹤方法學(xué)評審評價由3～6名專家進(jìn)行評審評價，分為管理、醫(yī)療、護(hù)理三個組（每組1～2人），專門開展追蹤方法學(xué)評審評價。 追蹤方法學(xué)評審評價組與常規(guī)評審評價組分別按各自項(xiàng)目進(jìn)行評審評價，然后兩組共同討論，根據(jù)分值權(quán)重比例計(jì)算得出結(jié)果，追蹤方法學(xué)評審評價分值權(quán)

19、重不低于30%。,四、個案追蹤地圖 個人追蹤地圖分為管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組三類。,（二地圖（圖中評審評價要點(diǎn)非SOP．供模擬參考））醫(yī)療組追蹤,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),五、個案追蹤評審評價要素與標(biāo)準(zhǔn)類別（一）要素本 追蹤方法學(xué)評審評價項(xiàng)目分為管理（228項(xiàng)）、醫(yī)療（93項(xiàng)）、護(hù)理（136項(xiàng)）共計(jì)457項(xiàng) 管理組分10類， 共計(jì)228項(xiàng)。 1．醫(yī)院管理。 6．感染控制。 2．

20、質(zhì)量改進(jìn)。 7．人力資源管理。 3．環(huán)境安全。 8．培訓(xùn)與教育。 4．設(shè)備安全。 9．溝通與交流。 5．消防安全。 10．信息管理。,醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)現(xiàn)場操作要領(lǐng),,醫(yī)療組分9類，共計(jì)93項(xiàng)。 1．患者評估。 2．評估病歷。 3．患者權(quán)利／知情同意。4．診斷服務(wù)一輔助服務(wù)。 5．改善計(jì)劃之執(zhí)行成效。 6．內(nèi)部執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。 7．交班。8．安全文化。 9．營養(yǎng)。,護(hù)理分8類

21、，共計(jì)136項(xiàng)。1．安全文化。2．設(shè)備安全。3．醫(yī)療人員。4．化療療法。5．藥品管理。6．病人及家屬宣教。7．感染管制。8．病人安全,分值說明：A(2分，符合)；B(l分，符合但不完善)；C(O分，不符合)1．管理組,具體要求 ： 提供一套操作性強(qiáng) 、切實(shí)可行的收集資料指引 計(jì)劃的制定 ，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計(jì)劃等等 各種制度以及相關(guān)

22、文件能達(dá)到1400多個每一部分資料設(shè)置以資料盒，有目錄，也必須符合PDCA循環(huán)的順序,資料準(zhǔn)備步驟,,,材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。,所有的記錄要明確，標(biāo)明時間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。,二個基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰,要求,評審資料建立和收集 創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求： 1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容

23、詳細(xì)完整，門類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān),,5.醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士該怎么做？答：①護(hù)士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；②雙人核查執(zhí)行；③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時再次向醫(yī)生確認(rèn)。6.麻醉藥品的“五?！敝甘裁?？答：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。7.高危藥品的標(biāo)識是什么？答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底黑字“高危標(biāo)識。8.口服藥執(zhí)行要點(diǎn)？答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。9.輸液反應(yīng)有哪些

24、？答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞等,應(yīng)知應(yīng)會有關(guān)知識,1.醫(yī)院護(hù)理理念：科學(xué)規(guī)范的管理，優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求2.護(hù)理核心制度：應(yīng)知應(yīng)會有關(guān)知識包括分級護(hù)理、查對制度、交接班制度、搶救工作制度、護(hù)理查房制度、儀器設(shè)備、搶救物品管理制度、各項(xiàng)檢查及標(biāo)本送檢制度、飲食管理制度、消毒隔離制度等。3.回族、基督教、佛叫患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食

25、。4.病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？答：①轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評估病情；②讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；③交接病人首先要確認(rèn)病人身份；④做好病情、治療、護(hù)理等交接；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。,10接獲“危急值的處理要點(diǎn)？答：根據(jù)登記表逐項(xiàng)登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對方，確認(rèn)無誤后立即通知醫(yī)生和主管護(hù)士。11.我院護(hù)理管理體系是怎樣的？您科室所屬的科片是什么？答：護(hù)理部——科護(hù)士長——護(hù)士長三級管理體系。12.護(hù)士給病人輸血時

26、的操作要點(diǎn)有哪些？答：①兩人核對、項(xiàng)目齊全；②每袋血都要床旁核對（帶病歷）；③輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時、15分鐘、輸血結(jié)束有記錄；④輸血后將血袋及時收回血庫保存。,14.搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？答：定位放置、定量儲存、定人保管、定期檢查和維修。15.交接班的內(nèi)容？答：交接班內(nèi)容有：（1）住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變

27、化及病人情緒變化等。（2）病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)。（3）執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對未完成的工作需向接班護(hù)士交待清楚。,4）儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。（5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。（6）床邊交接內(nèi)容：①病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等；②輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；③各種導(dǎo)管有

28、無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；④全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；⑤特殊治療；⑥床鋪是否整潔、干燥；⑦病人的情緒變化等。,,16.行動受限患者的評估和安全防范措施？答：落實(shí)保護(hù)性約束要求和跌倒/墜床風(fēng)險管理要求。 溫馨提示  （1）您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？（2）您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰？科室里做過哪些持續(xù)質(zhì)

29、量改進(jìn)項(xiàng)目？（3）您了解自己的分級管理所屬級別和要求嗎？（了解護(hù)理部所屬級別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工作的職責(zé)）（4）您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過哪幾起護(hù)理不良事件？（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（?？品矫妫浚?）請復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。,四、護(hù)理部分1、護(hù)士值班制度的內(nèi)容下列哪項(xiàng)是錯誤的？2、護(hù)士交接班制度的內(nèi)容下列哪項(xiàng)是錯誤的？班外時間使用中心吸引系統(tǒng)過程中如突然中斷首先應(yīng)

30、4、在班外時間如中心供氧系統(tǒng)突然中斷，以下哪項(xiàng)處理不當(dāng)5、執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”不包括6、遇暴徒時以下哪項(xiàng)處理不妥7、遇火災(zāi)將患者疏散到安全地帶的方法哪項(xiàng)錯誤8、值班期間如遇突然停電時首先應(yīng),9、患者墜床或摔倒的應(yīng)急措施不正確是10、發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，以下哪項(xiàng)處理不妥11、下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于“6個不交不接”的內(nèi)容12、下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于搶救護(hù)理工作制度要求13、一級護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)不正確的是14、特級護(hù)理病情依據(jù)錯