等級醫(yī)院評審

1、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的理解,重慶市護(hù)理質(zhì)量控制中心網(wǎng)址：http://www.cqnurse.com,新標(biāo)準(zhǔn)總體思路,緊緊圍繞醫(yī)改中心工作關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進(jìn)服務(wù)管理、強(qiáng)化護(hù)理管理重點(diǎn)考核制度、措施的落實(shí)情況,新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點(diǎn)章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)考核：06年以來醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點(diǎn)

2、疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”,評審方法,追蹤檢查法從病人實(shí)際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性評價病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,檢查結(jié)果表述,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：六部分,第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)管理第三章 患者安全目標(biāo)（新增）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理,60項(xiàng)條款與護(hù)理密切相關(guān),重點(diǎn)項(xiàng)目“★”可單項(xiàng)否決,診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種項(xiàng)目核對患者身份有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程有臨床“危急值”報告制度與工作流程,重點(diǎn)項(xiàng)目“★”可單項(xiàng)否決,有主動報告不良事件與隱患缺陷的制度與流程結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案并組織實(shí)施落實(shí)責(zé)任制，明確護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范加強(qiáng)與患者溝通，給予康

4、復(fù)或健康指導(dǎo),可終止評審,十項(xiàng)患者安全目標(biāo),嚴(yán)格執(zhí)行身份核對制度，準(zhǔn)確識別患者身份（含★）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤（含★ ）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)感控基本要求,十項(xiàng)患者安全目標(biāo),規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度（含★）防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（含

5、★）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理,舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項(xiàng)目核對患者身份,【C級標(biāo)準(zhǔn)】有標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序制度— 有制度臨床科室、藥房、供應(yīng)室等有嚴(yán)格查對制度 — 有制度至少能同時使用2種患者身份識別方法 — 能有效執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 — 能有效執(zhí)行執(zhí)行查對制度正確率,【B/A級標(biāo)準(zhǔn)】：除達(dá)到“C

6、”外定期檢查標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認(rèn)方法和核對程序是否正確,有＞6個月記錄 — 有監(jiān)管有結(jié)果定期檢查查對制度的落實(shí)情況 — 有監(jiān)管有結(jié)果不足之處有改進(jìn)措施并落實(shí)有成效 — 有改進(jìn)有結(jié)果執(zhí)行查對制度正確率≥95%,舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項(xiàng)目核對患者身份,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),護(hù)理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制等護(hù)理人力資源管理崗位職責(zé)、能級對應(yīng)、同工同酬人力配備、彈性調(diào)配

7、、在職培訓(xùn)等臨床護(hù)理管理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、危重癥、輸血等,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),護(hù)理質(zhì)量與安全管理分級質(zhì)控、效果評價、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不良事件報告、質(zhì)控改進(jìn)、核心制度及并發(fā)癥等特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診室重癥監(jiān)護(hù)、血透中心、介入診療室等,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 示范工程活動,護(hù)理人力配置 與能級管理,有崗位描述，并含任務(wù)完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新,[C級標(biāo)準(zhǔn)]臨床一線

8、護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%臨床護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4ICU床護(hù)比≥1：2.5；手術(shù)間與護(hù)士比≥1：3采用基于護(hù)理工作量配置護(hù)士的方法有護(hù)理崗位說明書，有實(shí)例可查護(hù)理人員職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定,[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.5（床位使用率≥ 93%）病房護(hù)士總數(shù)與床位比≥ 1：0.6（床位使用率≥ 96%，平均住院日小于10天）護(hù)理部、總護(hù)士長、護(hù)士長能依病人病情需求調(diào)配護(hù)士

9、、分配工作、培訓(xùn)護(hù)士,有崗位描述，并含任務(wù)完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新,有人力配置依據(jù)和原則，并有結(jié)合工作量和專科的配置方案,[C級標(biāo)準(zhǔn)]護(hù)士配置達(dá)“護(hù)士條例規(guī)定”實(shí)地察看護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級實(shí)地察看每個護(hù)士平均負(fù)責(zé)≤10個病人[B/A級]，除達(dá)到“C”外實(shí)地察看每個護(hù)士平均負(fù)責(zé)≤8個病人,有護(hù)士能級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度,[C級標(biāo)準(zhǔn)]有護(hù)士能力管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉護(hù)士能

10、級管理內(nèi)容[B/A級]，除達(dá)到“C”外實(shí)施能級管理，有考核和評價，有實(shí)例可查實(shí)地檢查科室依據(jù)能級管理實(shí)行責(zé)任制護(hù)理護(hù)士能級在薪酬上有所體現(xiàn)，有實(shí)例可查對能級管理中問題與缺陷，有持續(xù)改進(jìn)，有記錄,對特殊專科護(hù)士有培訓(xùn)，有明確技術(shù)要求、執(zhí)行方案和記錄,[C級標(biāo)準(zhǔn)]CU、OR、ER、移植、腫瘤等護(hù)士明確技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容年資2年內(nèi)的護(hù)士比例≤20%[B/A級]，除達(dá)到

11、“C”外工作＞1年的護(hù)士全部接受專業(yè)培訓(xùn)與技術(shù)考核年資2年內(nèi)的護(hù)士比例≤10%,明確護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范,[C級標(biāo)準(zhǔn)]依據(jù)《分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合實(shí)際的分級護(hù)理制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有護(hù)理級別標(biāo)識，護(hù)理級別與病情相符隨機(jī)抽查護(hù)士知曉情況[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外護(hù)士長、質(zhì)控對分級護(hù)理工作有檢查、評價和記錄護(hù)理部對分級護(hù)理有追蹤、指導(dǎo)和反饋，有問題與缺陷記錄護(hù)理部對科室落實(shí)問題整改，有成效評價記錄,結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)

12、護(hù)理活動方案并組織實(shí)施,[C級標(biāo)準(zhǔn)]有優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案及動員，現(xiàn)場提問根據(jù)患者分級確定護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和工作標(biāo)準(zhǔn)≥60%病房開展責(zé)任制，公示護(hù)理項(xiàng)目及內(nèi)涵隨機(jī)抽查護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動主要內(nèi)容[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外細(xì)化護(hù)理工作流程，有實(shí)例可查＞ 80%病房開展責(zé)任制并公示護(hù)理項(xiàng)目、內(nèi)涵,實(shí)施責(zé)任制護(hù)理,[C級標(biāo)準(zhǔn)]有實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的具體實(shí)施方案與管理機(jī)制有實(shí)行責(zé)任制的管理制度、程序、崗位職責(zé)等實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)

13、≥ 60%[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到C級外抽查人員知曉實(shí)施責(zé)任制護(hù)理本部門、本崗位要求實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)≥ 80%護(hù)理部對實(shí)施責(zé)任制護(hù)理有監(jiān)管，記錄問題與改進(jìn),落實(shí)臨床責(zé)任制護(hù)理,[C級標(biāo)準(zhǔn)]采取護(hù)士包病人或責(zé)任小組負(fù)責(zé)患者的形式[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外提供全面、全程、連續(xù)化的護(hù)理抽查患者親身感受及滿意度,加強(qiáng)與患者溝通，給予健康指導(dǎo),[C級標(biāo)準(zhǔn)]有檢查、治療、護(hù)理的隱私保護(hù)措施向患者介紹相關(guān)檢查的目的、準(zhǔn)

14、備及注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑正確留取實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本，及時送檢實(shí)地檢查護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外實(shí)地檢查健康教育覆蓋率100%現(xiàn)場提問護(hù)士病情掌握、用藥、檢查、心理等,彈性用人機(jī)制,有各層護(hù)理管理部門緊急調(diào)配人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案,[C級標(biāo)準(zhǔn)]各層護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力調(diào)配規(guī)定和方案隨即抽查護(hù)士長知曉規(guī)定的主要內(nèi)容各層護(hù)理管理部門有權(quán)緊急調(diào)配人力，有實(shí)例[B/A級]，除達(dá)到“C”外有人員

15、儲備，可供緊急調(diào)配對儲備人員有培訓(xùn)、考核、評價對儲備人員有演練，有記錄,有為彈性人力調(diào)配做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度、計(jì)劃、方案和實(shí)施效果,[C級標(biāo)準(zhǔn)]有為彈性調(diào)配人力做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度抽查接受培訓(xùn)的護(hù)士對技能提升的滿意度有實(shí)行彈性人力的實(shí)施方案和實(shí)施效果在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力調(diào)配[B/A級]，除達(dá)到“C”外在全院實(shí)行彈性調(diào)配人力訪問主任、護(hù)士長對護(hù)士技能提升的滿意度,實(shí)施彈性排班,[C級標(biāo)準(zhǔn)]實(shí)地檢查護(hù)士長排班

16、原則或規(guī)定實(shí)地檢查護(hù)士人力安排能滿足患者病情需要[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外重點(diǎn)評價危重?fù)尵燃靶g(shù)后病人比重高、床位使用率＞98%的病房，彈性排班情況護(hù)士長排班能夠征求護(hù)士意愿,實(shí)行績效考核，與評優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合,[C級標(biāo)準(zhǔn)]建立與工作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績效考核制度實(shí)地檢查績效考核與評優(yōu)掛鉤抽查護(hù)士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外實(shí)地檢查績效考核以護(hù)理難度和技術(shù)要求為依據(jù)實(shí)地檢查績效

17、考核與晉升掛鉤實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員對績效考核的滿意度,文件書寫規(guī)范，有書寫標(biāo)準(zhǔn)與考評標(biāo)準(zhǔn)，定期評價,[C級標(biāo)準(zhǔn)]根據(jù)《重慶市護(hù)理文書書寫規(guī)范》制定本院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄由有資質(zhì)護(hù)士書寫，無資質(zhì)需帶教簽字 [B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外危重癥護(hù)理記錄體現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄一致采用表格式重癥護(hù)理記錄單或電子護(hù)理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單,醫(yī)院對護(hù)理工作支持力度和護(hù)士待遇,醫(yī)院對護(hù)理工作的支

18、持力度,[C級標(biāo)準(zhǔn)]醫(yī)院有逐步完善對護(hù)理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成護(hù)理部能夠適當(dāng)調(diào)配護(hù)理人力薪酬、待遇向一線護(hù)士傾斜,醫(yī)院對護(hù)理工作的支持力度,[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外護(hù)理部能夠?qū)Σ糠挚剖易o(hù)士進(jìn)行彈性調(diào)配實(shí)地檢查醫(yī)院有長效激勵機(jī)制實(shí)地檢查支持系統(tǒng)職能部門對支持保障系統(tǒng)有監(jiān)管、記錄問題、并改進(jìn),能提供護(hù)士名冊、薪酬、福利待遇和保險等信息,[C級標(biāo)準(zhǔn)]有護(hù)理人員名冊，同工同酬，實(shí)行相同福利待

19、遇、社會保險，有實(shí)例可查護(hù)士每年離職率≤10%[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除基本要求外護(hù)士每年離職率≤5%,有護(hù)士獲得職業(yè)防護(hù)與保健服務(wù)的規(guī)定、方案，可查詢記錄,[C級標(biāo)準(zhǔn)]護(hù)士有相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度、措施及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定[B/A級標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外不同用工形式護(hù)士享有同等的防護(hù)及醫(yī)療保險對護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理中存在的問題與缺陷，有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)與記錄,調(diào)查三方對護(hù)理工作的滿意度,[C級標(biāo)準(zhǔn)]患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度≥70%[

20、B/A級標(biāo)準(zhǔn)]患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度≥80%,醫(yī)院評審中應(yīng)注意的幾個問題,1、護(hù)理的核心是護(hù)理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，盡力避免“作秀”。有的醫(yī)院在文字游戲中迷失了方向。2、下大力做好臨床護(hù)理整體水平的提升和護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高。有的醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)考核多而低層次，未抓住核心技能的培訓(xùn)。3、在應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士繼續(xù)教育、護(hù)理文書書寫等體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理。4、增加護(hù)理風(fēng)險管理和科學(xué)管理的含量。,注意要點(diǎn),認(rèn)真梳理尋找差距立即行動改進(jìn)完善,從D向