等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

1、新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解,重慶市護(hù)理質(zhì)量控制中心網(wǎng)址：http://www.cqnurse.com,新標(biāo)準(zhǔn)總體思路,緊緊圍繞醫(yī)改中心工作關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進(jìn)服務(wù)管理、強(qiáng)化護(hù)理管理重點(diǎn)考核制度、措施的落實(shí)情況,新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效重點(diǎn)章節(jié)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)考核：06年以來(lái)醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況特別是重點(diǎn)

2、疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)增加“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”,評(píng)審方法,追蹤檢查法從病人實(shí)際感受了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過(guò)個(gè)別病人追蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性評(píng)價(jià)病人所感受的服務(wù)過(guò)程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,檢查結(jié)果表述,醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：六部分,第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 醫(yī)院服務(wù)管理第三章 患者安全目標(biāo)（新增）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與

3、持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理,60項(xiàng)條款與護(hù)理密切相關(guān),重點(diǎn)項(xiàng)目“★”可單項(xiàng)否決,診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種項(xiàng)目核對(duì)患者身份有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程,重點(diǎn)項(xiàng)目“★”可單項(xiàng)否決,有主動(dòng)報(bào)告不良事件與隱患缺陷的制度與流程結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)方案并組織實(shí)施落實(shí)責(zé)任制，明確護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范加強(qiáng)與患者溝通，給予康

4、復(fù)或健康指導(dǎo),可終止評(píng)審,十項(xiàng)患者安全目標(biāo),嚴(yán)格執(zhí)行身份核對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份（含★）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤（含★ ）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)感控基本要求,十項(xiàng)患者安全目標(biāo),規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報(bào)告制度（含★）防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡的發(fā)生主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（含

5、★）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理,舉例：診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別兩個(gè)項(xiàng)目核對(duì)患者身份,【C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】有標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對(duì)程序制度— 有制度臨床科室、藥房、供應(yīng)室等有嚴(yán)格查對(duì)制度 — 有制度至少能同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法 — 能有效執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 — 能有效執(zhí)行執(zhí)行查對(duì)制度正確率,【B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】：除達(dá)到“C

6、”外定期檢查標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對(duì)程序是否正確,有＞6個(gè)月記錄 — 有監(jiān)管有結(jié)果定期檢查查對(duì)制度的落實(shí)情況 — 有監(jiān)管有結(jié)果不足之處有改進(jìn)措施并落實(shí)有成效 — 有改進(jìn)有結(jié)果執(zhí)行查對(duì)制度正確率≥95%,舉例：診療活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別兩個(gè)項(xiàng)目核對(duì)患者身份,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),護(hù)理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制等護(hù)理人力資源管理崗位職責(zé)、能級(jí)對(duì)應(yīng)、同工同酬人力配備、彈性調(diào)配

7、、在職培訓(xùn)等臨床護(hù)理管理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、危重癥、輸血等,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),護(hù)理質(zhì)量與安全管理分級(jí)質(zhì)控、效果評(píng)價(jià)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不良事件報(bào)告、質(zhì)控改進(jìn)、核心制度及并發(fā)癥等特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診室重癥監(jiān)護(hù)、血透中心、介入診療室等,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 示范工程活動(dòng),護(hù)理人力配置 與能級(jí)管理,有崗位描述，并含任務(wù)完成情況及能力評(píng)定，并體現(xiàn)不斷更新,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]臨床一線

8、護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%臨床護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4ICU床護(hù)比≥1：2.5；手術(shù)間與護(hù)士比≥1：3采用基于護(hù)理工作量配置護(hù)士的方法有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，有實(shí)例可查護(hù)理人員職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定,[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.5（床位使用率≥ 93%）病房護(hù)士總數(shù)與床位比≥ 1：0.6（床位使用率≥ 96%，平均住院日小于10天）護(hù)理部、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)能依病人病情需求調(diào)配護(hù)士

9、、分配工作、培訓(xùn)護(hù)士,有崗位描述，并含任務(wù)完成情況及能力評(píng)定，并體現(xiàn)不斷更新,有人力配置依據(jù)和原則，并有結(jié)合工作量和?？频呐渲梅桨?[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]護(hù)士配置達(dá)“護(hù)士條例規(guī)定”實(shí)地察看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)實(shí)地察看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)≤10個(gè)病人[B/A級(jí)]，除達(dá)到“C”外實(shí)地察看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)≤8個(gè)病人,有護(hù)士能級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有護(hù)士能力管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉護(hù)士能

10、級(jí)管理內(nèi)容[B/A級(jí)]，除達(dá)到“C”外實(shí)施能級(jí)管理，有考核和評(píng)價(jià)，有實(shí)例可查實(shí)地檢查科室依據(jù)能級(jí)管理實(shí)行責(zé)任制護(hù)理護(hù)士能級(jí)在薪酬上有所體現(xiàn)，有實(shí)例可查對(duì)能級(jí)管理中問(wèn)題與缺陷，有持續(xù)改進(jìn)，有記錄,對(duì)特殊?？谱o(hù)士有培訓(xùn)，有明確技術(shù)要求、執(zhí)行方案和記錄,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]CU、OR、ER、移植、腫瘤等護(hù)士明確技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容年資2年內(nèi)的護(hù)士比例≤20%[B/A級(jí)]，除達(dá)到

11、“C”外工作＞1年的護(hù)士全部接受專業(yè)培訓(xùn)與技術(shù)考核年資2年內(nèi)的護(hù)士比例≤10%,明確護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]依據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，護(hù)理級(jí)別與病情相符隨機(jī)抽查護(hù)士知曉情況[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控對(duì)分級(jí)護(hù)理工作有檢查、評(píng)價(jià)和記錄護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理有追蹤、指導(dǎo)和反饋，有問(wèn)題與缺陷記錄護(hù)理部對(duì)科室落實(shí)問(wèn)題整改，有成效評(píng)價(jià)記錄,結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)

12、護(hù)理活動(dòng)方案并組織實(shí)施,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)方案及動(dòng)員，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)根據(jù)患者分級(jí)確定護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和工作標(biāo)準(zhǔn)≥60%病房開(kāi)展責(zé)任制，公示護(hù)理項(xiàng)目及內(nèi)涵隨機(jī)抽查護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)主要內(nèi)容[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外細(xì)化護(hù)理工作流程，有實(shí)例可查＞ 80%病房開(kāi)展責(zé)任制并公示護(hù)理項(xiàng)目、內(nèi)涵,實(shí)施責(zé)任制護(hù)理,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的具體實(shí)施方案與管理機(jī)制有實(shí)行責(zé)任制的管理制度、程序、崗位職責(zé)等實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)

13、≥ 60%[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到C級(jí)外抽查人員知曉實(shí)施責(zé)任制護(hù)理本部門(mén)、本崗位要求實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)≥ 80%護(hù)理部對(duì)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理有監(jiān)管，記錄問(wèn)題與改進(jìn),落實(shí)臨床責(zé)任制護(hù)理,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]采取護(hù)士包病人或責(zé)任小組負(fù)責(zé)患者的形式[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外提供全面、全程、連續(xù)化的護(hù)理抽查患者親身感受及滿意度,加強(qiáng)與患者溝通，給予健康指導(dǎo),[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有檢查、治療、護(hù)理的隱私保護(hù)措施向患者介紹相關(guān)檢查的目的、準(zhǔn)

14、備及注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑正確留取實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本，及時(shí)送檢實(shí)地檢查護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外實(shí)地檢查健康教育覆蓋率100%現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士病情掌握、用藥、檢查、心理等,彈性用人機(jī)制,有各層護(hù)理管理部門(mén)緊急調(diào)配人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]各層護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力調(diào)配規(guī)定和方案隨即抽查護(hù)士長(zhǎng)知曉規(guī)定的主要內(nèi)容各層護(hù)理管理部門(mén)有權(quán)緊急調(diào)配人力，有實(shí)例[B/A級(jí)]，除達(dá)到“C”外有人員

15、儲(chǔ)備，可供緊急調(diào)配對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)對(duì)儲(chǔ)備人員有演練，有記錄,有為彈性人力調(diào)配做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度、計(jì)劃、方案和實(shí)施效果,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有為彈性調(diào)配人力做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度抽查接受培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)技能提升的滿意度有實(shí)行彈性人力的實(shí)施方案和實(shí)施效果在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力調(diào)配[B/A級(jí)]，除達(dá)到“C”外在全院實(shí)行彈性調(diào)配人力訪問(wèn)主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士技能提升的滿意度,實(shí)施彈性排班,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]實(shí)地檢查護(hù)士長(zhǎng)排班

16、原則或規(guī)定實(shí)地檢查護(hù)士人力安排能滿足患者病情需要[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外重點(diǎn)評(píng)價(jià)危重?fù)尵燃靶g(shù)后病人比重高、床位使用率＞98%的病房，彈性排班情況護(hù)士長(zhǎng)排班能夠征求護(hù)士意愿,實(shí)行績(jī)效考核，與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]建立與工作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績(jī)效考核制度實(shí)地檢查績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)掛鉤抽查護(hù)士知曉績(jī)效考核制度的主要內(nèi)容[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外實(shí)地檢查績(jī)效考核以護(hù)理難度和技術(shù)要求為依據(jù)實(shí)地檢查績(jī)效

17、考核與晉升掛鉤實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員對(duì)績(jī)效考核的滿意度,文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期評(píng)價(jià),[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]根據(jù)《重慶市護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》制定本院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄由有資質(zhì)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，無(wú)資質(zhì)需帶教簽字 [B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外危重癥護(hù)理記錄體現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄一致采用表格式重癥護(hù)理記錄單或電子護(hù)理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單,醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作支持力度和護(hù)士待遇,醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的支

18、持力度,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]醫(yī)院有逐步完善對(duì)護(hù)理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成護(hù)理部能夠適當(dāng)調(diào)配護(hù)理人力薪酬、待遇向一線護(hù)士?jī)A斜,醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的支持力度,[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外護(hù)理部能夠?qū)Σ糠挚剖易o(hù)士進(jìn)行彈性調(diào)配實(shí)地檢查醫(yī)院有長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制實(shí)地檢查支持系統(tǒng)職能部門(mén)對(duì)支持保障系統(tǒng)有監(jiān)管、記錄問(wèn)題、并改進(jìn),能提供護(hù)士名冊(cè)、薪酬、福利待遇和保險(xiǎn)等信息,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]有護(hù)理人員名冊(cè)，同工同酬，實(shí)行相同福利待

19、遇、社會(huì)保險(xiǎn)，有實(shí)例可查護(hù)士每年離職率≤10%[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除基本要求外護(hù)士每年離職率≤5%,有護(hù)士獲得職業(yè)防護(hù)與保健服務(wù)的規(guī)定、方案，可查詢記錄,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]護(hù)士有相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度、措施及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定[B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]，除達(dá)到“C”外不同用工形式護(hù)士享有同等的防護(hù)及醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)與記錄,調(diào)查三方對(duì)護(hù)理工作的滿意度,[C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度≥70%[

20、B/A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度≥80%,醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,1、護(hù)理的核心是護(hù)理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，盡力避免“作秀”。有的醫(yī)院在文字游戲中迷失了方向。2、下大力做好臨床護(hù)理整體水平的提升和護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高。有的醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)考核多而低層次，未抓住核心技能的培訓(xùn)。3、在應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士繼續(xù)教育、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)等體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理。4、增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理和科學(xué)管理的含量。,注意要點(diǎn),認(rèn)真梳理尋找差距立即行動(dòng)改進(jìn)完善,從D向