三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審要點（新津縣人民醫(yī)院講座）課件

1、三級等級醫(yī)院現(xiàn)場評審體會和迎檢技巧,四川大學(xué)華西醫(yī)院李建 與您分享,溫馨提示,本講座為一家之言，歡迎指正個中案例多為虛擬，請勿臆測數(shù)據(jù)報道來自網(wǎng)絡(luò)，切莫較真語言僅為活躍氣氛，一笑置之,醫(yī)院等級評審的趨勢,2009年41家醫(yī)院2010年43家醫(yī)院2011年83家醫(yī)院2012年79家醫(yī)院,,醫(yī)院評審是促進醫(yī)院自律和持續(xù)發(fā)展、不斷改進、提高信譽的有效方法。是社會公眾對醫(yī)院信任度的標志。是對醫(yī)院保障質(zhì)量、保障安全的條件和

2、措施的認證。是充分調(diào)動全院職工崗位工作積極性、發(fā)揮全院職工的才智，進一步提升醫(yī)院品牌的良好契機；是推進醫(yī)院向科學(xué)化、規(guī)范化和精細化管理的重要途徑。,醫(yī)院等級評審的重要性,醫(yī)院升級達標對職工的好處,職業(yè)生涯平臺的拓寬醫(yī)療技術(shù)水平的提升個人尊重價值的實現(xiàn)生活和工作條件改善,講座大綱Passart,現(xiàn)場評審的程序Procedure迎檢的心態(tài)Attitude 評審的模擬案例Simulation case需要準備的資料Stuff

3、專家常見的提問Ask a question醫(yī)院需要的準備Readiness. 評審的追蹤評審Tracer ethodology,,,,第一部分 評審的程序,Procedure,醫(yī)院評審方法---四維度評價,自 評 （兩次相隔半年的自評打分）統(tǒng)計資料（病歷首頁信息）現(xiàn)場評價 (2011年綜合醫(yī)院評審標準實施細則）社會評價 (第三方滿意度評價),,,基 本 方 法,以查找問題為基本方式看、問、聽、查、追，見

4、什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點 → 線 → 面?zhèn)€案追蹤和系統(tǒng)追蹤安全：病人安全、設(shè)備安全、環(huán)境安全非常注重查五個方面：人、機、料、法、環(huán)檢查面很廣，要求覆蓋90%以上的科室,Page ? 12,,,評 審 要 素,人：各級人員，包括資質(zhì)（上崗證）、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核機：設(shè)備，包括：運行狀況、維護保養(yǎng)、設(shè)備安全、對結(jié)果影響因素的考察（校準、質(zhì)控、比對）、專人負責(zé)、管理登記記錄、存放位置等

5、料：物資、藥品和耗材，包括：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲存管理、質(zhì)量控制、材料流向追溯、使用、財務(wù)管理、記錄、應(yīng)急物資管理法：法律法規(guī)和各種規(guī)章制度，如：各種技術(shù)準入、制度及同一性、能力，制度執(zhí)行、措施保障、記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權(quán)環(huán)：環(huán)境，如:藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙,醫(yī)院評審的核心——患者安全,,,,十大安全目標,,,系統(tǒng)追蹤,個案追蹤,

6、檢查方式,全覆蓋,,對應(yīng)標準 藥品管理和使用 感染預(yù)防與控制 質(zhì)量改進與患者安全 設(shè)施設(shè)備管理與安全,系統(tǒng)追蹤,對照標準，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務(wù)的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作,個案追蹤,Page ? 19,個案追蹤：追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程,急性心肌梗死,,,Page ? 20,,,Page ? 21,,,Page

7、 ? 22,,,Page ? 23,,,Page ? 24,Page ? 25,此次評審方法的變化,追蹤患者和專項管理系統(tǒng)，而非單一部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 了解制度、流程、實際操作過程 確認矛盾處：標準符合程度、寫與做的一致程度 評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作,每日晨會注意事項,一、時間：早 8:30-9:00。二、地點：醫(yī)院指定會議室。三、參加人員：1. 評審隊長、至少各評審小組代表、聯(lián)絡(luò)員；2. 醫(yī)院相關(guān)人員：

8、醫(yī)院自行安排。一般包括院領(lǐng)導(dǎo)，職能科室負責(zé)人，前一天受檢科室相關(guān)人員。,,每日晨會注意事項,四、評審隊長主持晨會，依次請綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組評審員代表發(fā)言。五、晨會時間：控制在30分鐘內(nèi)。六、醫(yī)院對評審員提出的問題如有不同意見，由醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員將補充資料交評審組聯(lián)絡(luò)員，資料上注明交與某評審員。七、醫(yī)院不安排攝、錄像和錄音。,,2013年10月11日晨會（成都市X醫(yī)院）各位同仁： 上午好！昨天綜合管理組4位評審員

9、走訪了院辦、黨辦、科教科、醫(yī)務(wù)科、信息科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、婦科、血液風(fēng)濕科、肛腸科、皮膚科、兒科、營養(yǎng)科、設(shè)備科等22個科室與部門將發(fā)現(xiàn)的問題與不足作如下通報：,,1.醫(yī)院“十二五“發(fā)展規(guī)劃未見詳實的論證。2.院務(wù)公開調(diào)查表項目有不全。3.人力資源規(guī)劃中人才引進落實情況近3年未完成計劃。4.人才建設(shè)的“十二五”規(guī)劃中，未見具體詳實的措施。5.未見醫(yī)院科研經(jīng)費投入的專項賬戶

10、和預(yù)算報告。6.論文發(fā)表、科研申報等科研專業(yè)培訓(xùn)較少。7.醫(yī)院標識中有英文翻譯和正規(guī)醫(yī)院標識中英文對照不符的情況。,,8.醫(yī)院警示標識有較多的嚴禁、禁止等生冷詞匯。9.醫(yī)院文化建設(shè)未見詳細調(diào)研報告。10.科教科、醫(yī)務(wù)科管理的醫(yī)院2012年診療新技術(shù)項目數(shù)統(tǒng)計兩個部門數(shù)有差異。倫理委員會與技術(shù)委員會討論記錄不全。11.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進方案不完善和有缺陷。12.科室對臨床路徑管理的理念和方法尚未完全理解與掌握。13

11、.醫(yī)院尚未建立有效的管理評價指標數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院管理評價指標統(tǒng)計在科室層面未完全呈現(xiàn)。,,14. 營養(yǎng)科生食供貨、員工進出、消防和廢物運出為一個通道；蒸飯柜熟食烹飪和生肉、蔬菜粗加工在一個場所；面條售賣場所，工作人員收票據(jù)、制作過程為同一人；肉食品冷凍冰箱溫度為-10C0攝氏度，高于-18C0度，且溫度本記錄上無時間，一月中有3次超過-15 C0的記錄；營養(yǎng)技術(shù)人員僅有2人；干貨和糧油庫房均無排氣扇；營養(yǎng)會診和飲食醫(yī)囑很少。,,15. 查看

12、了心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、血液風(fēng)濕科、肛腸科、皮膚科運行病歷12份，發(fā)現(xiàn)：（1）心臟介入治療同意書無術(shù)者簽名，個別介入治療病例中無手術(shù)當日病程記錄，（2）首次病程記錄中診療計劃不具體，（3）三級醫(yī)生查房記錄中鑒別診斷內(nèi)容相同，（4）術(shù)前討論記錄不規(guī)范，未寫明參加人員姓名與職稱，（5）手術(shù)同意書第一頁無患方簽名，（6）外科手術(shù)記錄格式不統(tǒng)一；（7）一份運行病歷中：MRI、泌尿系彩超、心肌酶7項、血糖等檢查均未在病程記錄

13、中呈現(xiàn)。,每日檢查線路圖,2013年10月11日星期五檢查路線圖 1. 到病案科；。X科抽取病歷并查看，2. 到信息科了解情況，3. 到部分臨床科室查看運行病歷，提問與病歷書寫有關(guān)問題，4. 如有時間查看院務(wù)公開相關(guān)問題。,,質(zhì)量管理追蹤會議程,會議時間與日程上時間一致，可根據(jù)檢查進度調(diào)整。會議地點由醫(yī)院安排參加人員評審員、聯(lián)絡(luò)員；醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理委員會成員及有關(guān)職能部門負責(zé)人。,,質(zhì)量管理追蹤會議程,會議主持評

14、審隊長五、會議內(nèi)容（一）參會成員，各位委員自我介紹；（二）職能部門負責(zé)人報告選定議題內(nèi)容及相關(guān)日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在問題及原因分析，并提出改進該問題的具體措施；（三）委員會進行討論；（四）評審員點評。 注：會議議題由評審組聯(lián)絡(luò)員前1天告知醫(yī)院。,,以某醫(yī)院一個子宮腺肌癥切除術(shù)輸尿管損傷非計劃再次手術(shù)為例,1.首先婦產(chǎn)科主任介紹病人基本情況，一級圍繞該例術(shù)中并發(fā)癥的情況，做婦產(chǎn)科醫(yī)療的PDCA分析2.接著婦產(chǎn)科護士長

15、就該例輸尿管瘺患者護理觀察中的紕漏進行分析，再做PDCA循環(huán)分析,,3.泌尿外科主任就輸尿管瘺的醫(yī)療防控做本科的PDCA分析4.泌尿外科護士長就輸尿管瘺的護理進行PDCA分析,,5.質(zhì)控科就輸尿管瘺的不良事件上報制度和質(zhì)量檢查做PDCA分析6.醫(yī)務(wù)科就輸尿管瘺的全院整體3年來的情況做通報，以及醫(yī)院為此做的PDCA持續(xù)改進工作，并做成效分析,,7.護理部就全院輸尿管瘺和術(shù)后并發(fā)癥的護理工作做PDCA分析8，醫(yī)療副院長就上述內(nèi)容上升到

16、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全層面闡述醫(yī)院所做的工作只有第一個婦產(chǎn)科主任，也就是首診科室做病情介紹，后面的就不介紹了，只講述自己是怎么做的,,9.管理組組長就院方陳述進行點評時間3-4分鐘10.護理組組長就院方2個護理長和護理部主任的介紹，進行點評，時間3-4分鐘,,11.醫(yī)療組組長就醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科科長的陳述進行點評，時間3-4分鐘12.評審組領(lǐng)隊就總體進行簡要總結(jié)，時間5分鐘,常常作為質(zhì)量追蹤會的主題,1.非計劃再入院2.抗生素合理使用

17、3.高值耗材管理4.消防和各種預(yù)案演練5.褥瘡等不良事件6.并發(fā)癥的防治,,以X醫(yī)院抗生素的合理使用為例,會議首先由醫(yī)務(wù)部主任作我院職能部門對抗菌藥物監(jiān)管的工作匯報；接下來由外一、外二、婦產(chǎn)、眼科針對病歷中使用抗菌藥物的情況作了分析，提出了問題及整改措施；然后醫(yī)院抗菌藥物管理小組主任、藥劑科主任作匯報，使用了四種以上的管理工具對抗菌藥物的整治情況作了深度剖析。我院最后由院長作總結(jié)發(fā)言。接下來進入專家點評，專家對我院本次的

18、追蹤會表示了肯定，并提出了一些意見和見解，并希望我院將這種追蹤會納入日常工作以保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。,質(zhì)量追蹤會注意事項,1.盡量用普通話或者標準語速2.一定用PPT呈現(xiàn)3.臨床科主任不能搶院長或者醫(yī)務(wù)部的話題4.切忌給專家掃盲5.質(zhì)量追蹤會不是表彰會、批評會6.要使用管理學(xué)工具呈現(xiàn),,,,常見醫(yī)院質(zhì)量管理工具,,審批臨床科室設(shè)備申請,,CT檢查等待時間長的原因分析,,病歷首頁常見錯誤帕累托圖,病歷首頁常見錯誤,,,,,,,,

19、,,,,,,,第二部分 迎檢的心態(tài),Attitude,迎檢的心態(tài),敬近盡靜凈禁,二、迎檢的心態(tài),敬敬業(yè)樂群尊敬評委,二、迎檢的心態(tài),近接近標準接近評委接近實戰(zhàn),二、迎檢的心態(tài),盡盡心盡責(zé)人盡其才盡善盡美,,,,,二、迎檢的心態(tài),靜平常心對待靜心思過,二、迎檢的心態(tài),凈拋棄雜念資料潔凈著裝干凈,二、迎檢的心態(tài),禁禁止違規(guī)小心禁區(qū),5.質(zhì)量管理追蹤會議程,會議時間與日程上時間一致，可根據(jù)檢查

20、進度調(diào)整。會議地點由醫(yī)院安排參加人員評審員、聯(lián)絡(luò)員；醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理委員會成員及有關(guān)職能部門負責(zé)人。,5.質(zhì)量管理追蹤會議程,會議主持評審隊長五、會議內(nèi)容（一）參會成員，各位委員自我介紹；（二）職能部門負責(zé)人報告選定議題內(nèi)容及相關(guān)日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在問題及原因分析，并提出改進該問題的具體措施；（三）委員會進行討論；（四）評審員點評。 注：會議議題由評審組聯(lián)絡(luò)員前1天告知醫(yī)院。,6.評價反饋會議程,會議時間

21、評審最后一天，具體根據(jù)評審工作進展情況而定，時間控制在1個小時內(nèi)。會議地點：由醫(yī)院安排。參加人員醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責(zé)人及醫(yī)院指定參會人員；衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)評審督察員/指導(dǎo)、評審隊長、評審員、聯(lián)絡(luò)員。會議主持由醫(yī)院指定當?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)院有關(guān)人員。,6.評價反饋會議程,會議內(nèi)容（一）主持人宣布會議開始；（二）評審隊長發(fā)言（2分鐘）；（三）醫(yī)院管理組反饋發(fā)言（10分鐘）；（四）醫(yī)療藥事組反饋發(fā)言（10分鐘）；

22、（五）護理院感組反饋發(fā)言（10分鐘）； （六）評審隊長病案首頁結(jié)果反饋發(fā)言（10分鐘）； （七）院長表態(tài)性發(fā)言（5分鐘）；（八）當?shù)匦l(wèi)生行政部門負責(zé)人講話（5分鐘）；（九）評審組督察員/指導(dǎo)總結(jié)。,7.專家分組,,第三部分 評審中的模擬案例,Simulation case,現(xiàn)場操作或者模擬案例,1.要熟悉危重病人搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄著。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相

23、關(guān)部門必須進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范、患者關(guān)愛和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考察者需要對對抽到的疾病進行診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。,現(xiàn)場操作或者模擬案例,5.被考察者對評審專家任何提示均應(yīng)做出反應(yīng)，例如評審

24、專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)演示呼吸機故障時應(yīng)采取的措施。又如，檢查出“患者血壓異常”，一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 6.簽署知情同意書。7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8.會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)生進行醫(yī)療搶救信息對接，并投入搶救工作。,現(xiàn)場操作或者模擬案例,9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要

25、有所準備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“XX醫(yī)生（護士），XX已完成”。11.各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通訊方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。,迎檢時全員需要掌握的,1.牢記本人崗位職責(zé)2.牢記本人崗位相關(guān)制度3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做

26、好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。,迎檢時全員需要掌握的,6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度大于等于95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。,現(xiàn)場查看得最多的,,,,,第四部分 評審需要準備的資料,Stuff,三級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查資料清單一、基

27、礎(chǔ)資料（一）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗、變更記錄；（二）醫(yī)院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖；（三）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖；（四）醫(yī)院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學(xué)歷、職稱、職務(wù))；,,（五）醫(yī)院前一日住院病人一覽表，當日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）（六）當月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表（七）近三年醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表；上述所需材料集中放置在醫(yī)院提供的評審員會議室里，以便評審員查看。,,二、專項資料

28、（一）醫(yī)院各相關(guān)委員會、質(zhì)量管理組織、管理小組人員名單，及其職責(zé)與分工；（二）醫(yī)院在崗職工相應(yīng)崗位所需的資質(zhì)證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設(shè)備上崗許可證、放射工作人員證等)；（三）上級衛(wèi)生行政部門或主管機構(gòu)核準的各種中心、學(xué)（專）科、基地、其他資質(zhì)準入的批文或證明文件，以及有關(guān)的表彰文件、材料；,,（四）對各級衛(wèi)生行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果（包括?？圃u價、技術(shù)評估，地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制

29、組織檢查評價）；（五）評審標準中涉及的醫(yī)院有關(guān)的文件、制度、規(guī)定，診療、護理、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī)劃、計劃，工作方案，應(yīng)急預(yù)案，工作流程、記錄、報表、報告，考核標準，檔案，有關(guān)的合同、協(xié)議等；,,（六）指定提供的住院病歷（評審前通知）；（七）不良事件登記相關(guān)資料（紙質(zhì)或電子系統(tǒng)）；（八）其他與醫(yī)院評審有關(guān)的資料。上述材料應(yīng)當建立資料目錄清單及編號，以便評審員查看與核對。,,,,第五部分 評審中的提問環(huán)節(jié),Ask a q

30、uestion,,,針對提問環(huán)節(jié),,評審提問的方式,1.封閉式 例如 是 否 或者有 沒有2.開放式例如 請您告訴我在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，你們科室是如何管理的？3.澄清式例如 您剛才講的是XXX意思嗎？ 您說了一大堆制度，請用最簡短的詞語進行歸納，行嗎？,評審提問的方式,4.誘導(dǎo)式例如 一個被丈夫不潔性生活感染的HIV陽性足月孕婦被送到貴院，在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產(chǎn)怎么辦？

31、 如果沒有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？ 其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？ 該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)？ 如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對醫(yī)護人員進行防護的？,,如某領(lǐng)導(dǎo)親屬在貴院住院，要求進口的抗生素，但貴院沒有，請問可以患者自帶否？如自帶，其醫(yī)囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說

32、明書該如何保存？,評審回答專家問題的技巧,1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是百分百確定時，因為檢查者會因此而利用線索詢問更多的問題。3.在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者日出的問題可請專家再解說一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“這個問題我忽略了，我馬上去核實下再回復(fù)您”。4.必要時，可利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等

33、方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。,評審回答專家問題的技巧,5.回答問題時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答專家的問題時，避免使用模糊的詞語，如大概、好像、也許、或許、估計等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度，即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的

34、意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無層層落實，總之，專家看到的是全體團隊的能干，而不是領(lǐng)導(dǎo)一個人的強勢和能干。,常見KTQ提問,1.醫(yī)院（科室）的愿景是什么？未來兩年有什么目標、規(guī)劃？2.有什么具體措施來實現(xiàn)這些目標？3.如何衡量你達到這個目標？有什么數(shù)據(jù)說明？4.你對這些目標的結(jié)果是否滿意？你認為這個方面還有

35、沒有可以上升的空間？5.你們醫(yī)院（科室）是否做過員工滿意度的調(diào)查？是如何開展的？,常見KTQ提問,6.如何向員工傳達醫(yī)院的目標？7.員工是否參與醫(yī)院目標的制定？如何參與？8.醫(yī)院對這項工作是否有具體的書面要求？9.醫(yī)院是否有模式化的項目流程表？10.制定診療計劃是以什么為依據(jù)的？11.誰來參與這些指南的制定？,常見KTQ提問,12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？13.是否對患者做過滿意度調(diào)查？結(jié)果是什么？有

36、沒有進行分析？有什么改進的地方？請舉例說明14.患者收治及接受過程是什么樣的？對哪些病人會進行滿意度調(diào)查？遵循什么樣的流程？15.對病人訪談的模式是什么樣的？結(jié)果如何分析？16.員工對上級不滿意如何處理？,第六部分 醫(yī)院需要做的準備,Readiness.,受評醫(yī)院“十不準”,一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機場、車站迎送專家。二、不召開匯報大會（包括開幕式和閉幕式）。三、不造聲勢（包括院內(nèi)張貼歡迎標語、懸掛彩旗、搭建氣球拱門等）。四、不安

37、排各種形式的宴請。五、不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報道。六、不干擾評審員正常評審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。,,七、不送禮物、禮品、禮金。八、不準超標超規(guī)格安排食宿。九、不組織評審員旅游或到營業(yè)性休閑、娛樂場所活動（包括與評審無關(guān)的考察或聯(lián)誼活動等）。十、不針對評審員安排一對一的接待員。醫(yī)院在評審過程中有上述情形之一的，聯(lián)絡(luò)員在請示評審組領(lǐng)隊和組長后，及時與受評醫(yī)院進行溝通并進行勸阻。,2.評審辦公場所要求及相關(guān)事項,一、住地

38、會議室在評審員住地準備能夠容納15人左右圓桌會議室1間，用于評審組共識會。會議室內(nèi)應(yīng)配有會議桌椅、電源插座、無線網(wǎng)絡(luò)。請醫(yī)院協(xié)助提供以下所需辦公用品：電腦（能夠打開office2010文檔，連外網(wǎng)）、激光筆、打印機、碎紙機、板夾、A4打印紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書機、曲別針等。,二、醫(yī)院會議室在醫(yī)院內(nèi)準備能夠容納15人左右圓桌會議室1間，作評審員工作室用；可容納5-6人進行交流使用的會議室1-2間，作為訪談室備用。要求：

39、（一）保持室內(nèi)安靜、衛(wèi)生；（二）除醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員可在評審員要求下進入工作室外，醫(yī)院其他人員未經(jīng)評審員、聯(lián)絡(luò)員許可，不得入內(nèi)；（三）評審員如需對醫(yī)院有關(guān)人員進行訪談時，應(yīng)到醫(yī)院準備的訪談室進行；,（四）醫(yī)院準備的評審資料統(tǒng)一放置在評審員工作室內(nèi)。準備一個塑膠箱（標注IN），置于評審員工作室入口處。所有新提供的資料放置在該箱內(nèi)，并在上面標注交付評審小組或評審員姓名，由聯(lián)絡(luò)員轉(zhuǎn)交。（五）會議室內(nèi)應(yīng)配有兩臺電腦（能夠打開office2010

40、文檔，連外網(wǎng)）、打印機、碎紙機、A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書機、曲別針等辦公用品。,三、其他（一）紙質(zhì)版評審資料匯編，內(nèi)容包括：醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告及其明細，至少每評審組一份；（二）書寫夾板，每個評審員配備一個；（三）每個評審小組配備4名人員：2名陪同人員，2名聯(lián)絡(luò)員。 聯(lián)絡(luò)員協(xié)助評審員做評審記錄和收集資料。陪同人員負責(zé)科室路線引導(dǎo)。在評審員與相關(guān)人員詢問溝通時，謝絕陪同人員、聯(lián)絡(luò)員回答評審員的問題。,第七部

41、分 追蹤評審方法,Tracer ethodology,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分新標準解讀,,判定方法,評定方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)語,PASSART天下之事，不難于立法，而難于法之必行；不難于聽言，而難于言之必效。 ——張居正三流的人適應(yīng)法，二流的