特殊問(wèn)題的康復(fù)

1、第十六章特殊問(wèn)題的康復(fù),學(xué)習(xí)要求掌握關(guān)節(jié)攣縮的評(píng)定和康復(fù)治療掌握復(fù)雜性局部疼痛綜合征的評(píng)定和康復(fù)治療掌握骨化性肌炎的康復(fù)評(píng)定和治療掌握骨不連的康復(fù)評(píng)定和治療熟悉關(guān)節(jié)攣縮的病因和臨床特點(diǎn)熟悉復(fù)雜性局部疼痛綜合征的臨床表現(xiàn)和分期熟悉骨化性肌炎的臨床特點(diǎn)和分期熟悉骨不連的臨床特點(diǎn)、分類(lèi)和診斷,第一節(jié) 關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù),一、概 述,在外傷或肢體關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)生病變，手術(shù)及外固定以后，未經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)治療，特別是不適當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ瑫r(shí)

2、間的外固定都將導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的攣縮，關(guān)節(jié)周?chē)g帶的纖維化，周?chē)∪獾膹U用性萎縮。燒傷后關(guān)節(jié)周?chē)鸟：劢M織及手術(shù)后產(chǎn)生的切口瘢痕發(fā)生皮膚攣縮，長(zhǎng)期臥床、錯(cuò)誤性的姿勢(shì)體位造成的關(guān)節(jié)攣縮，均可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到限制、僵硬，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,二、臨床特點(diǎn),1.有外傷手術(shù)治療的病史或肢體關(guān)節(jié)的炎變， 產(chǎn)生疼痛限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。2.關(guān)節(jié)內(nèi)周有皮膚瘢痕存在。3.關(guān)節(jié)處于限制性體位狀態(tài)，活動(dòng)受限。4.關(guān)節(jié)周?chē)M織或同側(cè)肢體有明顯肌肉萎縮， 肌力

3、減退。,5.上、下肢均有功能障礙的表現(xiàn)，下肢可有 步態(tài)的改變部分或嚴(yán)重影響日常生活。6.X線(xiàn)檢查常能提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變和骨化 性肌炎及內(nèi)固定物的不合適固定等限制關(guān) 節(jié)活動(dòng)的因素。,三、康復(fù)評(píng)定,1.詳細(xì)了解關(guān)節(jié)僵硬的致病原因，發(fā)生、 發(fā)展過(guò)程及治療的情況，注意有否粗暴 的牽壓關(guān)節(jié)過(guò)程。2.仔細(xì)查看關(guān)節(jié)周?chē)：矍闆r及特點(diǎn)，對(duì) 燒傷后的肥厚性瘢痕應(yīng)注意其質(zhì)地、色 澤、彈性、厚度、感覺(jué)等。,3.手法檢測(cè)肌力、

4、肌肉周徑，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范 圍及步態(tài)。4.日常生活活動(dòng)能力主要有用手的活動(dòng)，床 上活動(dòng)，站立行走和自理活動(dòng)能力（穿衣、 洗漱、進(jìn)食、自行如廁、戶(hù)外運(yùn)動(dòng)等）。5.結(jié)合X線(xiàn)片，了解骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi) 的異常改變，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)攣縮和皮膚瘢痕 常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位和畸形。,四、康復(fù)治療,（一）運(yùn)動(dòng)療法以增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍為目的，同時(shí)增強(qiáng)肌力、耐力和功能性運(yùn)動(dòng)?？梢愿鶕?jù)患者的具體情況選擇其中的一項(xiàng)或組合多項(xiàng)治療方法。一般性的關(guān)

5、節(jié)僵硬可以做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)。,可通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)和關(guān)節(jié)牽張技術(shù)，使僵硬的關(guān)節(jié)周?chē)M織、關(guān)節(jié)囊松弛，恢復(fù)彈性，能使中、輕度的瘢痕組織柔軟、彈性和長(zhǎng)度得到改變。,嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕必要時(shí)可經(jīng)手術(shù)松解和整形延長(zhǎng)術(shù)，改善局部條件，術(shù)后再行關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。可以輔助徒手牽伸、外力牽伸的方法，改善關(guān)節(jié)功能。,(二)支具夾板的應(yīng)用 裝配合適的支具或夾板，在關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練后，用支具或夾板將關(guān)節(jié)固定在一個(gè)比較適當(dāng)?shù)目箶伩s位

6、置，防止攣縮進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)治療的效果。還可以裝配上彈性牽引裝置，主、被動(dòng)對(duì)小關(guān)節(jié)（腕、掌、手指）進(jìn)行練習(xí)。,(三)壓力治療 早期的瘢痕組織可以采用彈性的壓力繃帶、壓力性裝置(間歇式梯度壓力治療儀)對(duì)瘢痕進(jìn)行壓力治療，可以有效地減少瘢痕生長(zhǎng)，使其變軟，增強(qiáng)彈性。,(四)步態(tài)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮可造成不同程度的步態(tài)改變，加之肌力減退，?？沙霈F(xiàn)行走障礙和步態(tài)的改變。要將增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)。用行走

7、輔助裝置，增加其站立、行走的時(shí)間，糾正錯(cuò)誤步態(tài)。,(五)作業(yè)療法 增強(qiáng)自主生活的能力，輔助行走步行器，輪椅車(chē)等進(jìn)行室外活動(dòng)，與人群交流溝通，增強(qiáng)生活的自信心。,(六)心理治療 患者因長(zhǎng)期臥床，不適當(dāng)?shù)淖藙?shì)擺放，關(guān)節(jié)的局部病理性改變及燒傷的瘢痕攣縮等因素，造成的關(guān)節(jié)功能障礙，可產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理疾患，對(duì)功能的恢復(fù)信心不足。,加之關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，可能加重患者的心理負(fù)擔(dān)，此時(shí)的心理治療尤為重要。能使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信

8、心，主動(dòng)配合康復(fù)治療，達(dá)到事半功倍的效果。,(七)物理因子治療 在治療前后均可采用蠟療、光療、超聲波、超短波、微波治療等手段，緩解關(guān)節(jié)的緊張性，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)M織和皮膚的彈性，對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有明顯的作用。,第二節(jié)復(fù)雜性局部疼痛綜合征,,一、概 述復(fù)雜性局部疼痛綜合征（Complex Regional Pain Syndrom，CRPS）定義：CRPS是繼發(fā)于意外損傷、重大疾病后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼

9、痛，血管舒縮失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。一種慢性疼痛狀態(tài),1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(International Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPSCRPS I型：骨或軟組織損傷引起的反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD)CRPS II型：由神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)痛（Causalgia）,二、臨床特點(diǎn),

10、準(zhǔn)確診斷的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)一致觀(guān)點(diǎn)CRPS多發(fā)生于四肢，軀干和頭面部少見(jiàn)疼痛是最主要的臨床表現(xiàn)尚無(wú)有效治療方法,(一)病因 CRPS的病理生理機(jī)制尚不清楚常發(fā)生于年輕的成年人性別比例為女∶男 = (2.3～3)∶1起病常與創(chuàng)傷、制動(dòng)、靜脈穿刺、肌內(nèi)注射或手術(shù)有關(guān),繼發(fā)的疼痛綜合征與原發(fā)損傷的程度無(wú)關(guān)緊張、壓力大、不良的生活事件等心理因素,交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用 交感神經(jīng)系統(tǒng)（Sympathetic Nerve System，SNS

11、）在動(dòng)物及人類(lèi)慢性疼痛及炎性痛中均發(fā)揮作用α-腎上腺素受體上調(diào)、α-腎上腺素受體敏化RSD病人有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)功能損傷,腦卒中或腦血管意外并發(fā)癥中偏癱側(cè)的肩、手疼痛很常見(jiàn)，而下肢疼痛較少偏癱肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于CRPSΙ型,(二)臨床表現(xiàn) 在局部疼痛和感覺(jué)改變?cè)诔潭群蜁r(shí)間上超過(guò)外傷后預(yù)期愈合時(shí)間要高度懷疑CRPS,關(guān)于IASP標(biāo)準(zhǔn)有效性研究表明CRPS,1.至少有以下一種癥狀感覺(jué)（感覺(jué)過(guò)敏）血管舒

12、體液平衡（水腫或出汗異常）縮（溫度異常或皮色異常）出汗運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)范圍減少、乏力、震顫或不能）,2.有以下一種體征感覺(jué)（痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏）血管舒縮（客觀(guān)的溫度異?；蚱ど惓＃┏龊埂w液平衡（客觀(guān)的水腫或出汗異常）運(yùn)動(dòng)（客觀(guān)的運(yùn)功范圍減少、乏力、震顫或不能）,(三)按IASP標(biāo)準(zhǔn),1.CRPSⅠ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有引發(fā)疼痛等癥狀的損傷和制動(dòng)病史②與引發(fā)事件不相稱(chēng)的持續(xù)疼痛、異常 性疼痛③疼痛區(qū)域有明確的間發(fā)性水腫、皮

13、膚 血流改變或疼痛區(qū)域常出汗,④不存在其他導(dǎo)致疼痛和功能障礙的疾患⑤在一些病例中可看到運(yùn)動(dòng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)改變⑥其中②～④必須符合,2.CRPSⅡ型診斷標(biāo)準(zhǔn)①神經(jīng)損傷后存在持續(xù)的疼痛、異常性 疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏②痛區(qū)域有明確的間發(fā)性水腫、皮膚血 流改變或異常促汗活動(dòng)③排除可以解釋疼痛和功能紊亂的其他 疾病的存在④其中①～③均需符合,3.CRPS臨床特點(diǎn) 以上標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)CRPS的臨床表現(xiàn)包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)癥狀和

14、體征三聯(lián)征,4.分期 CRPS臨床上可分為3期。 第一期（急性期）：時(shí)間為起病后3～6 個(gè)月 特征為疼痛感、觸痛、腫脹和血管舒縮 平衡,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 骨掃描顯示鈣攝入增加，X線(xiàn)平片正常皮膚常有光澤感或皺縮、發(fā)涼,骨掃描顯示鈣攝入降低，X線(xiàn)平片顯示嚴(yán)重脫鈣,第二期（營(yíng)養(yǎng)不良期）：時(shí)間為第一期之后3～6個(gè)月特征為上述癥狀部分緩解，但皮膚和骨出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良改變。骨掃描正常，X線(xiàn)平片正?；蚵晕⒚?/p>

15、鈣。,第三期(萎縮期)：大約在起病后1年發(fā)生特征為逐漸出現(xiàn)的明顯的皮膚、肌肉和骨萎縮，并伴有痙攣。,3期之間可相互重疊較晚期被認(rèn)為是不可逆廢用而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)功能障礙階段分期預(yù)示把握CRPS最佳治療時(shí)機(jī),三、康復(fù)評(píng)定,無(wú)特殊試驗(yàn)和專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定方法評(píng)定疼痛強(qiáng)度全身感覺(jué)和功能血管或神經(jīng)病學(xué)檢查,感覺(jué)測(cè)試運(yùn)動(dòng)測(cè)試自主神經(jīng)測(cè)試營(yíng)養(yǎng)機(jī)能障礙測(cè)試,肢體X線(xiàn)攝片、MRI。藥物對(duì)照試驗(yàn)。局部麻藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯。局麻藥外周神經(jīng)阻滯可有

16、區(qū)分Ⅰ型、Ⅱ型。,四、康復(fù)治療,CRPS的治療較困難治療目的：緩解疼痛、恢復(fù)功能。 綜合療法：物理治療、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、心理治療。CRPS I型和CRPS II型的治療方法類(lèi)似。,物理療法運(yùn)動(dòng)治療冷熱交替浸泡漸進(jìn)性的皮膚揉擦輔助患者增加肢體靈活性和力量訓(xùn)練,1.物理治療超短波 脈沖短波磁療毫米波超聲波半導(dǎo)體激光熱療或冷療蠟療,氣體壓力肢體循環(huán)儀治療波浪浴或漩渦浴超聲波治療 半導(dǎo)體激光治療經(jīng)皮

17、神經(jīng)電刺激摩擦與針灸經(jīng)絡(luò)治療,2.運(yùn)動(dòng)療法 應(yīng)在早期采用水腫的控制牽張訓(xùn)練增強(qiáng)肌力訓(xùn)練,使用夾板按摩和壓力療法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力訓(xùn)練,3.神經(jīng)阻滯的治療局部阻滯。阻滯交感神經(jīng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。肌筋膜疼痛扳機(jī)點(diǎn)。反復(fù)封閉對(duì)緩解疼痛無(wú)持久效果者，用手術(shù)性或化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù)。注射胍乙啶,利血平或溴芐胺。,哌唑嗪，每天總量1～8mg,分次口服。苯氧芐胺，每天總量

18、40～120mg,分次口服硝苯吡啶，口服10～30mg,每日3次。強(qiáng)的松,每天口服總量為60～80mg，2～4周 內(nèi)逐步減藥至停藥。三環(huán)抗抑郁劑,抗驚厥劑、神經(jīng)病變性疼痛 的藥物。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑。,4.神經(jīng)調(diào)節(jié) 植入裝置如脊髓刺激器5.神經(jīng)切除治療慎重選擇外科或化學(xué)性交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)節(jié)射頻切除方法安慰劑對(duì)照試驗(yàn)明確交感維持性疼痛的診斷,6.藥物治療,⑴非甾體類(lèi)藥:NSAIDs應(yīng)用最廣泛CRPS

19、早期，炎性反應(yīng)應(yīng)用NSAIDs⑵抗驚厥藥與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥相類(lèi)似對(duì)疼痛有效,⑶三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗焦慮、抗抑郁藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥⑷其它骨再吸收強(qiáng)抑制劑靜脈溴芐胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降鈣素。抗組胺藥、辣椒素、α-阻滯劑、α2-拮抗劑必須注意不良反應(yīng)。,7.手術(shù)治療交感神經(jīng)切除術(shù)損傷的外周神經(jīng)再吻合或移植神經(jīng)部分切除術(shù),8.心理學(xué)治療心理治療IASP建議病程>2個(gè)月的CRPS病人應(yīng)接受心理評(píng)估,9.其

20、他治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)會(huì)針灸穴位治療推拿,第三節(jié)骨化性肌炎康復(fù),一、概 述,定義骨化性肌炎(myositis ossificans)又稱(chēng)異位骨化癥(heterotopic ossification)或異位骨化(ectopic ossification)。其特征為關(guān)節(jié)附近正常軟組織內(nèi)有新骨形成。,病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)： ①血腫骨化 ②纖維組織轉(zhuǎn)化 ③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理 局部重復(fù)創(chuàng)傷 中樞

21、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷,病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)： ①血腫骨化 ②纖維組織轉(zhuǎn)化 ③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理 ①局部重復(fù)創(chuàng)傷 ②中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷,二、臨床特點(diǎn),(一)分類(lèi)3種類(lèi)型1.局限性骨化性肌炎 外傷、骨折或手術(shù)暴力手法診斷：疼痛、發(fā)熱、紅腫，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限血清堿性磷酸酶可以升高三相核素骨掃描,2.骨膜性骨化性肌炎 是鄰近骨膜的新骨形成多見(jiàn)于脊柱和股骨.如后縱韌帶骨化,3. 進(jìn)行性骨化性肌炎

22、 病因不清多見(jiàn)于青少年骨骼肌和結(jié)締組織內(nèi)鈣化影響脊柱和四肢話(huà)動(dòng)，致殘率病程為進(jìn)行性,(三)臨床分期 第一期(即傷后1～2周)：局部軟組織炎癥反應(yīng)，腫脹持續(xù)不減，皮膚潮紅，溫高，壓痛。腫塊、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度減小，血腫中堿性磷酸酶高。,第二期(>2周)：骨化進(jìn)行期局部腫脹有消減、僵硬感X線(xiàn)能顯示局部組織陰影第三期：骨化靜止期軟組織僵硬X線(xiàn)片顯示骨化近成熟關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到限制,(四)癥狀與體征 創(chuàng)傷關(guān)節(jié)部位

23、局部手術(shù)創(chuàng)傷較重，血腫較重的部位強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)的部位多以屈肘肌、股四頭肌和股內(nèi)收肌,成熟期診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,（五)X線(xiàn)片檢查 軟組織密度增高鄰近骨骨膜反映高密度云霧狀鈣化新生骨像,（六）同位素骨掃描 （七）CT檢查 （八）診斷 創(chuàng)傷病史肌肉有硬性腫塊，局部壓痛關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小X線(xiàn)片、同位素骨掃描、CT 檢查,三、康復(fù)評(píng)定,(一)X線(xiàn)片確定骨化范圍及程度作為重要 依據(jù)

24、。X線(xiàn)Hemblem分級(jí)法： Ⅰ級(jí) 異位骨累及患病區(qū)的范圍不超過(guò)1/3。 Ⅱ級(jí) 受累范圍在1/3～2/3之間。 Ⅲ級(jí) 受累范圍超過(guò)2/3，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(二)疼痛程度評(píng)定 VAS評(píng)分、疼痛評(píng)分 量表,（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定（四）臨床檢查 查體、損傷病史、 局部癥狀,四、康復(fù)治療,(一)手術(shù)治療適應(yīng)證①關(guān)節(jié)功能障礙明顯。②無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，但疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重 影響工作和生活。③

25、有前臂或手的神經(jīng)損傷或卡壓癥狀。④與骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤難以鑒別者。,(二)手術(shù)治療注意事項(xiàng)①?gòu)氐浊谐腔瘔K，周?chē)永w維瘢痕組織。②銳性剝離，減少挫傷。③嚴(yán)格止血。④手術(shù)結(jié)束前，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。⑤手術(shù)時(shí)機(jī)通常在骨化成熟靜止期。,(三)康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法有效地防止骨化肌炎切忌粗暴運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)痛范圍內(nèi)漸進(jìn)性活動(dòng)度與肌力訓(xùn)練,2.物理治療超短波蠟療 磁場(chǎng)療法 毫米波 冷敷,第四節(jié)骨不連的康復(fù),一、概

26、 述,骨不連（nonunion）的定義：骨折修復(fù)的正常愈合過(guò)程終止，骨折處不能發(fā)生骨性連接者稱(chēng)為骨不連。通常指在骨折后8個(gè)月未愈合者。發(fā)生率約為5%～10%。骨延遲愈合（delayed union）、骨折不愈 合（fracture nonunion）。,常見(jiàn)的原因?yàn)楣钦壑委煏r(shí)未恢復(fù)骨折部位骨骼的連續(xù)性和力學(xué)完整性康復(fù)治療失控或指導(dǎo)失誤治療中給予“超前”康復(fù)步驟,骨折延遲愈合指骨折在正常愈合所需時(shí)間，即4個(gè)月內(nèi)仍未愈合。因

27、血液循環(huán)較差，外傷破壞較大。仍有骨折端異?；顒?dòng)度。涉及生物力學(xué)、多種細(xì)胞因子、基因及個(gè)體情況、藥物。,骨不連是骨折手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥治療上較為棘手最終功能的恢復(fù)程度與康復(fù)治療密切相關(guān),二、臨床特點(diǎn),(一)影響骨愈合的因素生物學(xué)因素：即骨痂形成障礙，骨痂鈣化障礙，異常分化，骨改建異常，骨塑型異常和力學(xué)。力學(xué)因素：骨折后過(guò)多、過(guò)少負(fù)荷。,創(chuàng)傷：直接暴力損傷、骨膜損傷或缺損、軟組織的完整性、多段骨折。感染：影響骨折周?chē)M織

28、血運(yùn)。固定問(wèn)題：骨折端固定方法不當(dāng)。軟組織損傷：骨折端間有軟組織嵌入、骨質(zhì)缺損。,(二)分類(lèi) 肥大性骨不連(hypertrophic nonunion)：骨折斷端血供良好，局部顯示大量骨癡形成。營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連(malnourished nonunion)，生物力學(xué)因素使骨折端接觸過(guò)少。,萎縮性骨不連(atrophic nonunion)：骨的斷端硬化改變或者骨質(zhì)減少。感染性骨不連(infected nonunion)是骨不

29、連中最難處理的一種形式?；ば约訇P(guān)節(jié)(synovial pseudarthrosis) 髓腔被滑膜樣組織封閉，形成假關(guān)節(jié)囊。,（三）診 斷骨折端有異常活動(dòng)、疼痛、畸形與肌萎縮骨傳導(dǎo)音降低癥狀與體征X線(xiàn)片檢查示骨折端有間隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期診斷 高分辨率CT也可用于骨不連早期診斷,三、康復(fù)評(píng)定,骨折愈合分為三期:血腫機(jī)化期原始骨痂形成期骨痂塑性期,⑴一期愈合：一期愈合指的是在骨折端的間隙極為微小時(shí)，新生哈氏系

30、統(tǒng)可由一個(gè)骨折端直接進(jìn)入另一個(gè)骨折端。直接由軟骨內(nèi)骨化完成骨愈合，以后很少需要塑形。,在松質(zhì)骨的線(xiàn)形骨折，當(dāng)骨折斷端穩(wěn)定，對(duì)合好，無(wú)移位時(shí)，不附加機(jī)械性固定就能愈合。,⑵二期愈合：二期愈合的方式為間接性的即在骨折端無(wú)接觸或間隙較大的情況下，預(yù)先形成含成骨組織的肉芽組織和暫時(shí)性的骨痂永久性愈合,⑶臨床愈合：指的是局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，無(wú)反?；顒?dòng)X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)外固定解除后傷肢能滿(mǎn)足以下要求 ①

31、上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。 ②下肢能不扶拐杖在平地連續(xù)性走3分鐘,并 不少于30步。連續(xù)觀(guān)察兩周骨折處不變 形。,⑷骨折牢固愈合：指骨折端被牢固的板狀骨代替。X線(xiàn)片顯示出骨折線(xiàn)完全消失，愈合牢固，承受應(yīng)力時(shí)無(wú)疼痛。,四、康復(fù)治療,骨不連康復(fù)治療的最終目標(biāo)：①準(zhǔn)確復(fù)位，閉合斷端間隙，固定可靠。②充分植骨，或誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)斷端血運(yùn)重 建。保證骨折愈合過(guò)程的順利。③糾正畸形，消除感染，物理治療促進(jìn)骨折端愈合，通

32、過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最終恢復(fù)功能。,康復(fù)治療主要針對(duì)促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)和恢復(fù)正常功能為目標(biāo)。采用物理治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合的方式，如植入性直流電刺激、非侵入性誘發(fā)或電感偶聯(lián)刺激、低頻超聲有促進(jìn)新鮮骨折愈合的作用，功能性低負(fù)荷訓(xùn)練，有助于達(dá)到治療目的。,1.骨折復(fù)位與固定⑴對(duì)骨折端對(duì)位不良者需要做進(jìn)一步處理。⑵骨折端對(duì)位良好，若有軟組織間隔在斷端時(shí)，不必做廣泛的切除，要保留主要骨折塊的骨膜、骨痂和纖維組織，保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)和對(duì)合部位的穩(wěn)定性，采

33、用植骨使骨折端連接后骨折端之間的纖維組織和骨痂骨化。,⑶大多數(shù)長(zhǎng)骨移位型骨不連應(yīng)用鋼板固定，切開(kāi)復(fù)位、植骨及帶鎖鋼板固定手術(shù)可提高骨不連的療效。,⑷外固定架治療：外固定架在治療骨不連中是非常有效的方法，特別是在伴有骨缺損、短縮或畸形時(shí)。外固定架可作為暫時(shí)或最終的固定方法，其優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)創(chuàng)傷較小，不干擾骨不連處周?chē)能浗M織，能糾正畸形并提供穩(wěn)定的外固定。聯(lián)合使用外固定架和植骨有較好的臨床治療效果。,⑸內(nèi)固定治療:其原則同急性骨折治療，治療骨

34、不連的內(nèi)固定應(yīng)足夠穩(wěn)定。髓內(nèi)釘固定主要用于長(zhǎng)骨骨干的骨不連。動(dòng)力型帶鎖髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性允許負(fù)重，產(chǎn)生軸向壓縮及增加骨膜血供，這些都是促進(jìn)骨連接的重要因素。以前或當(dāng)時(shí)存在的感染是應(yīng)用髓內(nèi)針固定的主要禁忌證。,⑹植骨：治療骨不連最常用的方法是植骨。骨的來(lái)源多用自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。自體骨是最好的材料，具有成骨、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，同時(shí)又含有原始成骨細(xì)胞，是一種理想的非結(jié)構(gòu)性植骨材料。在自體骨不夠或無(wú)法獲取時(shí)，可用新鮮或冷凍

35、的同種異體骨或陶瓷骨，陶瓷骨具有骨傳導(dǎo)特性，可避免供區(qū)并發(fā)癥問(wèn)題，但脆性太大，缺少?gòu)椥浴?顆粒陶瓷也可與骨髓混合以增加骨原細(xì)胞，或與有限的松質(zhì)骨混合使用，以提高其成骨活性。植骨時(shí)必須清除骨折端的瘢痕組織，松解骨折端，盡可能保留其上附著的軟組織，切去萎縮的斷端，清除髓腔內(nèi)的纖維組織，使斷端緊密對(duì)合。顯微外科和血管吻合技術(shù)的進(jìn)步，采用帶血管蒂的游離排骨段植骨的方法，也有較好的治療效果。,2.超聲治療 超聲治療被認(rèn)為是一種有效的治療方

36、法。應(yīng)用超聲治療作用骨不連，是利用超聲的三種效應(yīng)：機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)和理化效應(yīng)。超聲是一種機(jī)械能，以聲波形式通過(guò)生物組織傳遞。治療用超聲頻率為1.0～1.5MHz，骨折部位強(qiáng)度一般在1-300W/C㎡,低強(qiáng)度的脈沖超聲1-50mW/ C㎡，每次治療時(shí)間20min。,超聲可以促進(jìn)鈣離子與正在分化中的軟骨細(xì)胞結(jié)合，可以改變細(xì)胞膜的通透性，影響細(xì)胞的代謝，影響細(xì)胞內(nèi)的基因表達(dá)，促進(jìn)骨折部位的各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞活性，促進(jìn)軟骨及骨形成。,超聲的溫

37、熱作用增加骨折部位和周?chē)M織的血液循環(huán)，可在組織中產(chǎn)生相當(dāng)高的熱量，促進(jìn)血管生成，促進(jìn)骨折部位的血流增加，具有影響骨骼形態(tài)學(xué)的能力，有利于骨折愈合。,3.電刺激和電磁刺激治療 電刺激和電磁刺激治療對(duì)骨生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用。通常用于骨折間隙小于0.5cm，若是骨折端間隙>1.0cm者不適合采用電磁刺激療法。常用方法有3種:①植入性骨生長(zhǎng)刺激器，需要植人電極，經(jīng)皮或皮下植入直流電極；②半植入性骨生長(zhǎng)刺激器，要在皮下埋入多個(gè)電極。

38、③非植入性骨生長(zhǎng)刺激器，通過(guò),電導(dǎo)或電感偶聯(lián)刺激。直接將電極放置于肢體相向?qū)γ?，圍繞肢體產(chǎn)生脈沖電磁場(chǎng)，在骨折愈合部位產(chǎn)生電磁效應(yīng)。早期使用電磁治療，有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激骨修復(fù)和局部組織生長(zhǎng)。,4.震波（shock wave,SW）治療 又稱(chēng)為沖擊波治療。研究發(fā)現(xiàn)，體外震波治療3周后骨皮質(zhì)骨厚度變厚，骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，成骨細(xì)胞功能活動(dòng)性明顯增強(qiáng)，從而有效的促進(jìn)骨折的修復(fù)愈合。該方法的優(yōu)良率為75.7%，并推薦作為骨不

39、連或骨折延遲愈合的首選方法。,沖擊波治療是一種機(jī)械刺激，能產(chǎn)生壓力效應(yīng)、壓電效應(yīng)和空化效應(yīng)，造成骨折局部組織細(xì)胞損傷，產(chǎn)生微骨折和大量細(xì)小碎骨片。在沖擊波的作用下，病灶區(qū)域內(nèi)大量微小氣泡的空化效應(yīng)，沖擊和打破以經(jīng)硬化的骨折端，產(chǎn)生小裂縫，即微小骨折，激活骨生長(zhǎng)的成骨活動(dòng)。釋放大量成骨活性物質(zhì)，從而使纖維組織逐步被骨組織取代，獲得骨性愈合。一般治療3月后可以在X線(xiàn)片上顯示骨痂形成。,治療劑量的能量流密度高低與骨折線(xiàn)的面積相關(guān)。 在

40、肩胛骨的強(qiáng)度最低，SW治療參數(shù)為：電壓20～24K，能量流密度為0.25～0.35mJ/mm3,脈沖次數(shù)為1000～2500次。股骨和脛骨的強(qiáng)度最高，SW治療參數(shù)為電壓28KV，能量密度為0.4～0.62 mJ/mm3，脈沖次數(shù)為6000～12000次。,肱骨為：電壓24KV，能量流密度為0.56mJ/mm3 ，脈沖次數(shù)為3000次。尺、橈骨為：電壓24KV，能量流密度0.56mJ/mm3,脈沖次數(shù)2000次。距骨為：電壓20KV

41、，能量流密度0.47mJ/mm3,脈沖次數(shù)1000次。,5.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 ⑴負(fù)重:在制定康復(fù)治療計(jì)劃，確定功能恢 復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式及負(fù)重程度時(shí)，要考慮骨 折端的愈合對(duì)應(yīng)力的承受情況。骨折治療 中強(qiáng)調(diào)在監(jiān)控下早期進(jìn)行合理功能訓(xùn)練， 給予一定程度負(fù)重或者壓力，以促進(jìn)骨折 端的愈合和功能恢復(fù)。,結(jié)合臨床實(shí)際情況，根據(jù)術(shù)后X線(xiàn)片提供的骨折愈合情況及內(nèi)固定器材穩(wěn)定度，早期在控制下使患肢承受一定負(fù)荷的狀態(tài)下，有利于避免

42、骨骼失應(yīng)力性退變，反而有利于促進(jìn)骨生長(zhǎng)。,⑵關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：檢查骨折端固定可靠后可進(jìn)行無(wú)負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如不能主動(dòng)訓(xùn)練，則給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合輔助主動(dòng)訓(xùn)練。⑶肌力訓(xùn)練：主要是主動(dòng)肌肉等長(zhǎng)收縮，隨患肢恢復(fù)情況給予逐漸負(fù)荷訓(xùn)練，輔以肌力訓(xùn)練設(shè)備。,⑷減重步態(tài)訓(xùn)練：減重步態(tài)訓(xùn)練可以減少下肢負(fù)重，提高步行能力，綜合訓(xùn)練可以促進(jìn)下肢骨不連的愈合。骨愈合的最佳應(yīng)力是損傷部位生理狀態(tài)下所承受的肌力。周期性有控制的軸向顯微活動(dòng)使