09執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試技巧

1、中醫(yī)、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格第三站通科臨床技能考核應(yīng)試技巧,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳 偉,一、考試目的： 突出醫(yī)師資格入門考試，各臨床專業(yè)應(yīng)具備的臨床技能和臨床能力。 不離“三基”！ 內(nèi)科是基礎(chǔ)！,二、考試內(nèi)容：,醫(yī)生不論從事哪一專業(yè)，都要考核大綱所規(guī)定的臨床技能考核范圍。1.要求掌握常見“病”、“證”的中醫(yī)診斷、類證鑒別及辨證論治，西醫(yī)診斷及處理原則。（見考試大綱）2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)試

2、題一道(3分)。 復(fù)習(xí)2項(xiàng)法規(guī).,2005~2006年要求掌握病種數(shù),2007年掌握常見“病”、“證”,2009年掌握常見“病”、“證”,三、考試時(shí)間與分?jǐn)?shù),,四、臨床考核方法、形式,1. 按大綱規(guī)定的中醫(yī)病證、西醫(yī)病種，圍繞提供的病例進(jìn)行病史采集和臨床答辯，考察考生運(yùn)用基本專業(yè)知識(shí)在實(shí)踐工作中解決問題的能力。2.由一名主考官，兩名考官進(jìn)行隨機(jī)抽題，臨床提問。3.形式：現(xiàn)場(chǎng)口試。,五、臨床病例考核的應(yīng)試技巧,1. 臨床資料的

3、相對(duì)不完備性和時(shí)間上的緊迫性?？忌仨毭翡J地抓住基本線索，以盡快構(gòu)成初步判斷。2. 多數(shù)人沒有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮“三基”在臨床思維過程中的指導(dǎo)作用。從一般理論原則過渡到個(gè)別具體病例。,六、臨床病例考核的思維方法,1、如何采集病史資料？ 臨床上要求：不要只見“病”不見人。但在考試時(shí)只見“病”不見“人”。（1）什么是主訴？（2）一般試題給出“主訴”，要求詢問現(xiàn)病史和相關(guān)病史。（3）什么是“現(xiàn)病史”。（4）什么是相關(guān)病史？,

4、（1）病史資料包含病因（病因與誘因）、病征（癥狀，有時(shí)是體征）、病程（長(zhǎng)與短）和病情（急與緩，典型與否）四個(gè)要素。時(shí)間,地點(diǎn),原因或誘因,發(fā)病時(shí)情況,伴隨癥狀.（2）診療經(jīng)過也是現(xiàn)病史的內(nèi)容。 (3)西醫(yī)鑒別問診,中醫(yī)證候鑒別問診. (4)入院時(shí)(刻下)的一般情況.,2、臨床診斷思維：① 中醫(yī)診斷思維：四診參合，審證求因，議病辨性，定位明本。②  西醫(yī)診斷思維：病史，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別診斷。確診疾病的

5、基本思維：常見病與罕見病一元病論與多元病論原發(fā)病與繼發(fā)病器質(zhì)性與功能性疾病擬診（初診）與確診。,3.診斷的三項(xiàng)基本原則：①早期診斷（初擬診斷）②綜合診斷——應(yīng)包括病因、病理形態(tài)、和病理生理；4.治療的思維：①最佳治療的“三性”： 有效性、安全性、合理性。②中醫(yī)辨證論治、標(biāo)本緩急。③同病異治，異病同治。④遵循指南與堅(jiān)持個(gè)體化原則——要求因時(shí)、因地、因人制宜。,【病史采集】例一： 患者張某，男，60歲，

6、“反復(fù)心前區(qū)痛一周” 就診。問題：應(yīng)如何進(jìn)行問診采集病史和相關(guān)病史？題型特點(diǎn)：如何根據(jù)主訴，詢問現(xiàn)病史及相關(guān)病史？實(shí)際上要包括類證鑒別（或鑒別診斷）的問診。,六、第三站病史采集及臨床答辯考核舉例,試述心絞痛的一般處理原則,1、一般治療:休息，吸氧，緩解后適度活動(dòng)（以不出現(xiàn)心絞痛為度）。2、預(yù)防并發(fā)癥(二級(jí)預(yù)防)：AABC。3、改善癥狀:含服硝酸甘油。βB；硝酸酯類；CCB。4、介入治療或外科手術(shù)。5、中醫(yī)治療:辨證治療。,回

7、答思路：1、急性腹痛與年齡、性別、婚否有關(guān)：急性闌尾炎、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔以青壯年多見。膽囊炎、膽石證消化系癌以中老年多見。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、附件炎是女性疾病。異位妊娠破裂發(fā)生于已婚生育期女性或未婚但有性生活史生育期女性。腸套迭、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲以幼年多見,例二：對(duì)急性腹痛的病人應(yīng)如何采集病史？,2、急性腹痛既往病史和起病誘因：胃十二指腸潰瘍穿孔常有慢性上腹痛病史。胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎每因暴飲暴食

8、而激發(fā)，飲酒史。膽絞痛，腎絞痛可追溯以往有類似病史。膽絞痛每因進(jìn)食肥膩食品。腎絞痛多因運(yùn)動(dòng)而發(fā)。腹主動(dòng)脈夾層多有高血壓病史。冠心病表現(xiàn)為上腹痛，多有危險(xiǎn)因素。,3.急性腹痛的部位及放射特點(diǎn)1）最先出現(xiàn)腹痛的部位，大多是病變所在。有時(shí)急性心肌梗死，急性心包炎也可表現(xiàn)為上腹痛。2）急性闌尾炎開始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周圍，以后才轉(zhuǎn)移到右下腹（網(wǎng)膜與回腸下段同受第十胸神經(jīng)節(jié)支配）。概括為“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”。3）急性胰腺炎多呈束帶樣

9、疼痛。4）膽道蛔蟲多呈鉆頂樣疼痛。5）放射特點(diǎn)：膽絞痛在右上腹膽囊區(qū)，向右側(cè)背部放射。心絞痛向左肩部放射。腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向外陰部放射。小腸絞痛常位于臍周部。大腸絞痛常位于下腹部。闌尾絞痛位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。子宮，直腸向腰骶放射。,4.急性腹痛性質(zhì)與程度1）胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)而持續(xù)性，刀割，燒灼樣。2）膽絞痛，腎絞痛，腸絞痛：逐漸加劇，迅達(dá)高峰，極其猛烈。病人必然輾轉(zhuǎn)不安，呻吟。3）持續(xù)性急性腹痛多考慮腹內(nèi)炎癥性疾病。,

10、病例三： 患者，男，37歲，近5年反復(fù)上腹部痛，多呈饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解。今上腹部持續(xù)性疼痛6小時(shí)。1）該病最有可能是什么？如何鑒別？2）胃十二指腸潰瘍穿孔有些體征？（視，觸，叩，聽）3）胃十二指腸潰瘍穿孔應(yīng)作哪些輔助檢查？,例四：患者女性，50歲，反復(fù)頭暈眼花3月，頭重如蒙，胸悶惡心，甚則嘔吐，納呆苔白厚膩，脈弦滑。1）問題：中醫(yī)診斷，證型，治法，代表方，方藥組成？2）該病常見有哪幾個(gè)證型？3）西醫(yī)常見病應(yīng)如何

11、鑒別診斷？思路：①前庭系統(tǒng)病變：耳性眩暈（周圍性）和腦性眩暈（中樞性）；耳性眩暈：A眩暈，耳鳴，嘔吐三聯(lián)征；B水平性眼球震顫；C有緩解期；D前庭功能減退，電測(cè)聽有重震現(xiàn)象；E神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。腦性眩暈：椎－基動(dòng)脈供血不足，腦動(dòng)脈硬化，小腦病變（梗塞或出血，腫瘤）②心血管病；③血液?。虎軆?nèi)分泌－代謝?。虎菅劭萍膊?；⑥外傷性；⑦神經(jīng)官能癥；⑧藥源性。,【臨床答辯】,1、治療頭痛如何選用引經(jīng)藥太陽頭痛：羌活、蔓荊子、川芎陽明頭

12、痛：葛根、白芷、知母少陽頭痛：柴胡、黃芩、川芎厥陰頭痛：吳茱萸、藁本,,2.試述腎虛腰痛的主癥、治法、方藥？ 偏陽虛——？ 偏陰虛——？,3.試述風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)？依據(jù)1992年修訂的JONES標(biāo)準(zhǔn),,主要表現(xiàn)：1心臟炎，2多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，3舞蹈病，4環(huán)形紅斑，5皮下結(jié)節(jié)。次要表現(xiàn)：1臨床表現(xiàn)：既往風(fēng)濕熱，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱 2實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉，C反應(yīng)蛋白增高，

13、 PR延長(zhǎng)，QT延長(zhǎng)鏈球菌感染依據(jù)：1咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽性； 2鏈球菌抗體滴度升高；3近期患猩紅熱。診斷：（1）鏈球菌感染依據(jù)＋2主 （2）1主＋2次 （3）主次同類只算1項(xiàng),4.流行性腮腺炎的常見并發(fā)癥是？（1）腦膜腦炎（2）睪丸炎、附睪炎（3）卵巢炎（4）胰腺炎（5）其他：心肌炎、腎炎、甲狀腺炎、關(guān)節(jié)炎等。,6、