危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,2010年7月,內(nèi)容出處,全國循證臨床營養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會王小文 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)陳鄢津 腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理劉大為主編 《危重病醫(yī)學(xué)》朱明煒 腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌： 分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變 以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)

2、 脂肪儲備動員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,合理營養(yǎng)支持的重要性 蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低 過度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤 ——康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。 臟器功能支持治療的一個重要組成部分通過營養(yǎng)底物的提供來維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能

3、，通過對代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。,選擇原則,只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試失敗或不充分時，再考慮腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。,腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要意義經(jīng)消化道供給營養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位

4、，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥。 ——對危重病人的營養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī),美國腸外營養(yǎng)學(xué)會（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展

5、。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009,中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊對于EN給予時

6、機(jī)的推薦,對外科患者 -正常飲食不能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受口服營養(yǎng)支持，住院前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊吸食及胃癱風(fēng)險的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A） -手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A） -以下患者應(yīng)盡早并可能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始營養(yǎng)支持：雖然沒有營養(yǎng)低下，預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間超過7天；預(yù)計經(jīng)口

7、攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D） -輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對ICU患者 -只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對糖尿病患者 -經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）對腦卒中患者 -腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

8、（A）,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時監(jiān)測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑的選擇,氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,愛倫多 以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病

9、人，也可用于燒傷患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的術(shù)前營養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營養(yǎng)缺乏癥患者。 應(yīng)用時先配成25％濃度，再稀釋1～2倍至接近等滲時應(yīng)用。成人每日輸入約12

10、.56kj熱量。幼兒或兒童應(yīng)用濃度小于12.5％。,短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,百普素 適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,安素 成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)能全力 成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。,我院——華瑞,

11、瑞素 腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方 不含膳食纖維瑞能 癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng) 低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代 糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型 低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高 燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方 蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度

12、,,瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來源患者500-1000ml/日瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來源患者2-6瓶/日瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品為唯一營養(yǎng)來源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來源患者500ml/日瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品為唯一

13、營養(yǎng)來源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來源患者500ml/日,經(jīng)鼻胃管途徑,常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人?！嬖跉夤軆?nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點：簡單、易行，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長時間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動功能障礙時應(yīng)避免使用。長時間留置鼻管可增加鼻竇、口

14、咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。,,經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng),優(yōu)點：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高，滴注速度較均勻，且不宜過快，尤其在喂養(yǎng)的開始階段。,,經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng),置管方式 -手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時同時置管。 -經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點： -導(dǎo)管可長時間放置 -去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動方便。 -降低反

15、流與誤吸的發(fā)生率。 -在喂養(yǎng)的同時可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。 -病人可同時經(jīng)口進(jìn)食。,,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理,機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并

16、發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。,處理,處理,處理,處理,,機(jī)械性并發(fā)癥處理,材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正

17、確部位,,呼吸道并發(fā)癥處理,主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動不良者應(yīng)用胃動力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。,,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開始。預(yù)防：稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)

18、時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。,,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升

19、高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。 -EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡 -存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）,

20、,,謝謝！,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,要素飲食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成?！缓叻肿拥鞍踪|(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對消化道刺激小。整蛋白配方飲食 所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供——需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混合奶 勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻

21、漿化而制成的飲食。——營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大。 混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。,腸內(nèi)營養(yǎng)的方式,一次性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。——引起的并發(fā)癥較多，如惡心、腹痛、嘔吐。間歇性喂養(yǎng) 分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時給一次。連續(xù)滴注