危重癥兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

1、危重癥兒童的腸內(nèi)營養(yǎng)治療,聊城市人民醫(yī)院·營養(yǎng)科·趙英培2016-12-15,01. 兒童機(jī)體的能量需要,02. 兒童營養(yǎng)支持的選擇,03. 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施,04. 討 論,01.兒童機(jī)體的能量需求,㈠ 基礎(chǔ)代謝所需,小兒體表面積大，代謝旺盛，故基礎(chǔ)代謝較成人相對高，約占總能量的５０％～６０％。 ﹤1歲：55Kcal/Kg/d　　 1歲時：50Kcal/Kg/d　　　 7歲時：44Kcal/K

2、g/d　 12歲時：30Kcal/Kg/d,,在清醒、安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下，處于20～25℃環(huán)境中人體維持基本生理活動（包括體溫、呼吸、循環(huán)、肌張力、腺體活動）所需的最低能量。,㈡ 生長發(fā)育所需,＜６個月：４０～５０Kcal /Kg/d ６～１２個月：１５～２０ Kcal/Kg/d ＞1歲： ５Kcal/Kg/d 青春前期又增高,,為小兒所特有，與生長速度呈正比。 能量不足，可使生長發(fā)育緩慢

3、或停止。 １歲以內(nèi)生長最快，需要量最多。,,㈢ 食物的特殊動力作用,攝取和吸收利用食物時，可使機(jī)體的代謝增加超過基礎(chǔ)代謝率。 三種營養(yǎng)素的SDA 以蛋白質(zhì)最高嬰兒ＳＤＡ約占總能量的７～８％ 混合食物的年長兒則約占5%,30%,4%,6%,,,,,,㈣ 活動所需,此項能量所需與下列因素有關(guān) ? 身體大小

4、 ? 活動類別，強(qiáng)度和持續(xù)時間,﹤１歲活動少約需１５～２０Kcal/Kg １２～１３歲約需３０Kcal/Kg,,㈤ 排泄損失能量,食物不能完全消化吸收，殘余部分排出體外，代謝產(chǎn)物也需從體內(nèi)排出。 正常攝取混合食物的兒童，這部分能量損失不超過總能量的１０％。,? 年齡越小，相對總熱量需要越大 ? ＜１歲 １１０Kcal/Kg/d　　　

5、 ? 每３歲減去１０Kcal/Kg ? １５歲時約６０Kcal/Kg/d ? 總熱卡不足可以導(dǎo)致小兒消瘦、營養(yǎng)不良 總熱卡過多可致肥胖。,總 結(jié),02. 兒童營養(yǎng)支持的選擇,兒童營養(yǎng)狀態(tài)特征,體重小生長代謝快液體需要量大身體結(jié)構(gòu)比例與成人不同體內(nèi)熱量儲備少器官發(fā)育不成熟,,的耐受性差對營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,,危重癥患兒(敗血癥，嚴(yán)重感染、胰腺炎、腹

6、部大手術(shù)、腫瘤、燒傷等),危重癥患兒面臨營養(yǎng)風(fēng)險,龔四堂.實用兒科臨床雜志. 2007; 2(7): 484-486曾其毅. 中國小兒急救醫(yī)學(xué). 2006; 13(2): 97-99,營養(yǎng)支持,住院患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)生率,24 % 低體重(<90 %), 14 % 營養(yǎng)不良(<85%),Anthropometry & diagnoses in 623 consecutive children @hospital a

7、dmission, Univ of Munich. Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.,腸內(nèi)營養(yǎng)消化道激素營養(yǎng)素胃腸分泌腸粘膜生長,,,,,腸外營養(yǎng)消化道激素營養(yǎng)素 胃腸分泌腸粘膜萎縮,,（—）,,,,（—）,？,營養(yǎng)支持的選擇,胃腸道功能良好欠佳差胃腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 完全 部分

8、完全 經(jīng)口進(jìn)食 短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況 且具有適當(dāng)?shù)?能 不能 外周靜脈通路  

9、 能 不能 口服喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) (強(qiáng)化飲食) (要素飲食) 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑,,營養(yǎng)支持的選擇,營養(yǎng)支持的選擇,多國指南推薦：PICU患兒營養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營養(yǎng),,如果腸道有功能，就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng) (A級推薦)。

10、,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》,,當(dāng)需要特殊營養(yǎng)支持時，通常應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng) (B級推薦)。,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南,與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢,保持腸黏膜屏障和功能的完整性，降低細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險； 減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少，改善生存率； 縮短住院時間，減輕患兒負(fù)擔(dān)；,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

11、支持臨床應(yīng)用指南A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s).,在入ICU后24-48小時早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在48-72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) 腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)營養(yǎng),Robert G. Martindale, Stephen A. M

12、cClave, Vincent W. Vanek, et.al. Crit Care Med. 2009;37(5):1-30.,指南推薦：ICU患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持治療,SCCM/ASPEN指南,,爭議,？？,,Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Am J Clin Nutr 1990; 51:1035–1039,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早取得臨床獲益,,,,,,,,,,,,,80%,70%,6

13、0%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,住院時間,感染率,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,70%

14、,,,,,69.2,,,,,30%,,,,,89.0,(天),,57.1%,,,,,22.2%,P≤0.05,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率，縮短住院時間,足量給予腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取最大臨床獲益,25%可避免血行感染 (內(nèi)科ICU 患者),50% 可保持腸道完整性(骨髓移植患者),64%可避免感染 (燒傷患者),100%可避免能量不足,營養(yǎng)支持要達(dá)到能量目標(biāo)的多大比例才能使患者獲益？,Rubinson L, et a

15、l. Crit Care Med. 2004;32(2):350-7.Sax HC, et al. Am J Surg. 1996;171(6):587-90.Ziegler TR, et al. Arch Surg. 1988;123(11):1313-9.Villet S, et al. Clin Nutr. 2005;24(4):502-9.,03.腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施,----2010中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南,0

16、1. 營養(yǎng)評估,02. EN適應(yīng)癥與禁忌癥,03. 應(yīng)用途徑與方法,04. EN并發(fā)癥及監(jiān)測,腸內(nèi)營養(yǎng)治療,05. 能量及營養(yǎng)素的計算,三種評價指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)（中位數(shù)百分比）*,*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6th edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622,身高

17、別體重、年齡別身高、年齡別體重,01. 營養(yǎng)評估,身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實驗室檢查。住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市 “0-18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”* *中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（尤其5

18、歲以下）為了進(jìn)行國際比較，也可采用2006年“WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”,推薦意見：,國際上常見的兒科營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分PNYS兒科主觀全面營養(yǎng)評價SGNA兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分PYMS兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具STAMP營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具STRONGkid,國際上尚無公認(rèn)并推廣使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具；,兒科營養(yǎng)不良評估篩選工具STAMP,◆ 主觀臨床評價：1分皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或瘦削的臉

19、◆ 高風(fēng)險疾病（共23種） 2分◆ 營養(yǎng)的攝取與丟失1分存在以下之一：最近幾天大便≥5次/天或嘔吐>3次/天入院前幾天主動攝食減少飲食上入院前已有進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的建議因為疼痛缺乏足夠的攝入◆ 體重減輕/體重增長過緩：1分在近幾周/月內(nèi)是否存在體重減輕1歲內(nèi)兒童存在體重增長過緩,第一次評估在入院48小時之內(nèi)完成第1）、2）條由兒科醫(yī)生評定第3）、4）條與患兒父母或照顧者商量后評定,?營養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具（S

20、TONGkid）,STONGkid的23種營養(yǎng)高風(fēng)險疾?。?神經(jīng)性厭食燒傷支氣管肺發(fā)育不良（最大不超過2歲）乳糜瀉囊性纖維化未成熟兒或早產(chǎn)兒（糾正年齡小于6月）慢性心臟疾病AIDS炎癥性腸病腫瘤慢性肝臟疾病慢性腎臟疾病,胰腺炎短腸綜合征肌肉疾病代謝性疾病外傷心理障礙/精神發(fā)育落后擇期大手術(shù)慢性腹瀉消化道畸形多種食物過敏/不耐受吞咽困難,,◆ 評分結(jié)果及處理：? 0分： 低風(fēng)險? 無營養(yǎng)干預(yù)的

21、必要，定期稱體重1次/周，1周后重新風(fēng)險評估? 1-3分：中等風(fēng)險? 通知醫(yī)生進(jìn)行全面診斷? 飲食上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)? 2次/周稱體重，1周后復(fù)評? 4-5分： 高風(fēng)險? 通知醫(yī)生和營養(yǎng)師進(jìn)行全面的診斷? 個體化的營養(yǎng)建議和隨訪? 開始小口喂養(yǎng)直至進(jìn)一步的診斷,02. EN適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)3-7d經(jīng)口攝食能力降低①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等② 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等

22、經(jīng)口攝入不足① 能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷等② 食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常①吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、IBD等②代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等③其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等,腸道有功能，就應(yīng)

23、予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）,推薦意見：,03. 應(yīng)用途徑與方法,口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無吸入風(fēng)險的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注,,,,,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空

24、基本正常間歇輸注法：間隔1?4小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)20?24小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高,放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管后應(yīng)常規(guī)回抽，測定回抽液pH值，必要時通過攝片以確定位置；(D)。如果管飼長達(dá)2—3個月，可考慮胃造口；(B)。,推薦意見：,新生兒和嬰兒

25、母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方,?制劑的選擇,幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）,母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理

26、和儲（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運動（B）,推薦意見：,04. EN并發(fā)癥及監(jiān)測,技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥（1）喂養(yǎng)有困難患兒開始EN時,從10-20ml/kg.d的速度開始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)和并發(fā)癥（B）,推薦意見：,ASPEN針對危重患兒的營養(yǎng)支持指南,05. 能量及主要營養(yǎng)素的計算,,爭議,兒童營養(yǎng)素推薦攝入量(RN

27、Is),方法一,《2013中國居民膳食參考攝入量》,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,方法二,ASPEN推薦蛋白質(zhì)攝入量：0～2歲為2～3 g（/ kg·d）；＞2～13歲為1.5～2.0 g（/ kg·d）；＞13～18歲為1.5 g（/ kg·d）。ASPEN推薦熱量：1個月～

28、 1歲為90kcal（/ kg·d）；＞1～7歲為75kcal（/ kg·d）；＞7～12 歲為60kcal/（kg · d）；＞12～18 歲為30kcal/（kg·d）。,方法三,方法四,BEE預(yù)測公式計算：Schofield公式： 男性BEE=17.5W+651Harris-Benedict公式: 男性BEE=66.5+13.8W+5H－6.8A,爭議,應(yīng)考慮,應(yīng)激,活動,

29、體溫,系數(shù),04. 討 論,有研究表明：危重疾病狀態(tài)下成人能量代謝改變表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加顯著，在危重癥小兒中卻未表現(xiàn)高代謝狀態(tài)，而是病程中出現(xiàn)生長發(fā)育減緩甚至停滯。危重患兒不同于成人處于低能量消耗情況考慮與下情況相關(guān)： 1）機(jī)械通氣減少患兒呼吸肌做功；2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛使能量消耗下降；3）將生長發(fā)育所需部分能量轉(zhuǎn)化為組織修復(fù)所需；,討 論,危重癥患兒的能量代謝是否一定升高？,爭議,間接能量測定是金標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏

30、可操作性；目前的能量代謝預(yù)測公式對于病理條件下的患兒持別是危重病人靜息能量消耗量的估算存在爭議；,討 論,危重癥患兒的能量提供多少最合適？,不是越多越好?。?！,爭議,“允許性低熱卡”,危重患兒應(yīng)該給予多少蛋白缺少循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。Moeeni等指出，與生存率相關(guān)的是提供高熱能、高蛋白質(zhì)喂養(yǎng)；Botran等研究指出，高蛋白營養(yǎng)喂養(yǎng)組可滿足正氮平衡，充足蛋白質(zhì)的供給可以改善蛋白質(zhì)代謝。過多的蛋白供給會產(chǎn)生毒性反應(yīng), 尤其在肝腎功能

31、受損的情況下, 更應(yīng)該避免。,討 論,危重癥患兒的蛋白質(zhì)提供多少更合適？,Moeeni V，Walls T，Day AS. Assessment of nutritional status and nutritional risk in hospitalized Iranian children［J］.Acta Paediatr，2012，101（10）：446-451.［15］ Botran M，Lopez-Herce J.