2016成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、2016成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療與評(píng)估指南解讀,,,指南截屏,,2009年版的12個(gè)章節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法,2016年版更新為18個(gè)章節(jié)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸

2、外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各論膿毒癥外科大手術(shù)后慢性重癥患者肥胖重癥患者生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。評(píng)估工具：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002,無(wú)法

3、稱體重的患者,血清白蛋白<35g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為3分無(wú)法站立嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者無(wú)肝腎功能明顯異常,NUTRIC評(píng)分量表（無(wú)IL-6版）,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,確定成年危重病患者估計(jì)熱量需求的最佳方法是什么？如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirect calorimetry，IC) 確定能量需求。當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30

4、 kcal/kg/ day)確定能量需求。,,A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,對(duì)于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)提供的蛋白質(zhì)量？建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。,B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),什么時(shí)候開始營(yíng)養(yǎng)支持？推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),危重癥患者開始EN前是否要有胃腸蠕動(dòng)的證據(jù)？

5、B3--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的MICU與SICU患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征。,B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),選擇胃營(yíng)養(yǎng)還是空腸營(yíng)養(yǎng)？B4a-對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。（證據(jù)質(zhì)量 中至高）B4b-根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。,B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),對(duì)于成年危重病患者，血流動(dòng)力學(xué)

6、不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？B5--根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？建議那些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC評(píng)分≤ 5）的患者，即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予

7、營(yíng)養(yǎng)治療。,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥ 72小時(shí)的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無(wú)差異。（證據(jù)質(zhì)量：高）,急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者，早期低量與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究,研究設(shè)計(jì),共200例預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)以上的急性呼吸衰竭患

8、者參與該研究（隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究）,早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（10ml/小時(shí)）98例,早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組102例,,,,前6天能量供給有顯著差異,目標(biāo)熱卡的15.8%±11%/day,目標(biāo)熱卡的74.8%±38.5%/day,前6天觀察指標(biāo),腹瀉發(fā)生率胃儲(chǔ)留發(fā)生率,研究結(jié)束（28天）終點(diǎn)指標(biāo),非機(jī)械通氣治療天數(shù)院內(nèi)死亡率,第7天起兩組能量供給相似,兩組能量供給在前6天有顯著差異,研究結(jié)論,急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的

9、患者，給予早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者相比，臨床預(yù)后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？建議具有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002 > 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥ 5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)在24 – 48小時(shí)達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于48 – 72小時(shí)提

10、供> 80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)，從入院第一周的EN中獲益。,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2 – 2.0 g/kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。,如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者EN耐受性？建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)

11、盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV < 500 ml且無(wú)其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時(shí)中止EN。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？

12、我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者（見B部分），建議改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門后喂養(yǎng)通路。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予

13、EN。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，如促動(dòng)力藥物。建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30。-45。，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,在ICU中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？建議無(wú)論食物藍(lán)染或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標(biāo)記物。也不建議在ICU使用葡萄糖氧化

14、酶試紙檢測(cè)誤吸。,D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠,如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分,危重病患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方制劑。,E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分,免

15、疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？建議在MICU不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期患者。,E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分,ALI或ARDS患者是否需要使用含魚油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？有關(guān)ARDS與嚴(yán)重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3 FOs，琉璃

16、苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。,E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分,成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么？建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動(dòng)力障礙的高危患者，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對(duì)于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，我們建議使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。,F輔助治療,是

17、否血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時(shí)內(nèi)分次給予。,F輔助治療,益生菌是否有益于重癥患者？是否會(huì)對(duì)危重癥患者造成傷害？雖然在綜合ICU患者中使用被研究過的益生菌種及菌株似乎是安全

18、的，但也僅限用于那些RCT研究證實(shí)安全且有益預(yù)后的內(nèi)外科患者，目前尚不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌制劑。,F輔助治療,補(bǔ)充抗氧化劑與微量元素對(duì)危重病患者的預(yù)后會(huì)有影響嗎？對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報(bào)道的安全劑量補(bǔ)充抗氧化維生素與微量元素。建議腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺不應(yīng)納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。（證據(jù)質(zhì)量：中）,G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重病患者，何時(shí)應(yīng)開始PN？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2

19、002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、且入ICU 7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者，7天后給予PN支持。,G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，何時(shí)開始PN？根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。無(wú)論低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦

20、應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。（證據(jù)質(zhì)量：中）,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,成年危重病患者何時(shí)需要PN支持？提高有效性的策略是什么？建議使用營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施方案與營(yíng)養(yǎng)支持小組，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持策略的最大化獲益并降低PN相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,對(duì)于具有PN適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良），住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量？對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、需

21、要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（≥ 1.2 g/kg/day）。,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,成年危重癥患者在收住ICU第一周內(nèi)是否給予大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑？給予新一代的靜脈脂肪乳劑是否比傳統(tǒng)大豆油基礎(chǔ)的脂肪乳劑更有優(yōu)勢(shì)？危重病患者開始PN的第一周，我們建議暫緩或限制大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑輸注，如果考慮必需脂肪酸缺乏，

22、其最大補(bǔ)充劑量為100g／每周（常分2次補(bǔ)充）。,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN（預(yù)混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢(shì)嗎？根據(jù)專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)。,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,推薦綜合ICU患者的血糖控制目標(biāo)在：140-180或150-180mg/dl;特殊患者（心血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。(證據(jù)質(zhì)量：中)

23、推薦ICU患者腸外營(yíng)養(yǎng)期間無(wú)需常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺。,H腸外營(yíng)養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥,接受PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時(shí)應(yīng)終止PN？根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。,I呼吸衰竭,應(yīng)用高能量密度EN配方制劑限制液體攝入量，能否使合并急性呼吸衰竭的ICU患者獲益？基于專家共識(shí)，我們建議急性呼吸衰竭患者考慮使用限制液體入量的高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

24、建議密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予補(bǔ)充。,J腎功能衰竭,基于專家共識(shí)，我們建議患急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實(shí)際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。如果存在明顯電解質(zhì)紊亂，應(yīng)考慮應(yīng)用腎衰的特殊配方制劑推薦對(duì)于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供給，最大可到每日2.5g/kg.對(duì)于腎功能不全的患者，不應(yīng)該通過限制蛋白攝入

25、的手段來(lái)減少透析治療。,K肝功能衰竭,基于專家共識(shí)，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管內(nèi)容量不足、水腫、門靜脈高壓及低蛋白血癥等并發(fā)癥，我們建議使用能量及蛋白需要量的預(yù)測(cè)公式時(shí)，應(yīng)采用干重或平時(shí)體重而非實(shí)際體重。與其他危重病患者相同，我們建議肝衰患者不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入（見C4部分）。基于專家共識(shí)，我們建議罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方式?；趯＜夜沧R(shí)，對(duì)于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者，建議給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

26、。目前沒有證據(jù)表明，對(duì)于已經(jīng)接受一線藥物治療的肝性腦病患者改用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方可以改善其昏迷程度。,L急性胰腺炎,建議對(duì)于急性胰腺炎患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度來(lái)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。由于急性胰腺炎病情變化快，我們建議對(duì)于喂養(yǎng)耐受性以及是否需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)行反復(fù)評(píng)估。建議輕癥急性胰腺炎患者不使用特殊營(yíng)養(yǎng)治療，如果能夠耐受，應(yīng)過渡到經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意外并發(fā)癥或7天內(nèi)不能過渡到經(jīng)口進(jìn)食，則考慮進(jìn)行特殊營(yíng)養(yǎng)治療。,L急性胰腺炎,建議

27、中重度急性胰腺炎患者放置鼻空腸管，啟動(dòng)EN時(shí)以滋養(yǎng)性的速度，并在容量復(fù)蘇完成后（收入后24-48小時(shí)）增加至目標(biāo)量。對(duì)于重癥胰腺炎患者。啟動(dòng)EN時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥胰腺炎患者，EN優(yōu)于PN.對(duì)于重癥胰腺炎患者，行EN經(jīng)胃管或空腸管都是可行的，耐受情況和臨床預(yù)后沒有差異。,L急性胰腺炎,對(duì)于中重度急性胰腺炎不能耐受EN的患者，應(yīng)該采取一些措施提高患者的耐受程度。建議重癥急性胰腺炎患者早期行EN時(shí)添加益生菌

28、。對(duì)于不適合行EN的重癥急性胰腺炎患者，起病一周后考慮給予PN。,M創(chuàng)傷&創(chuàng)傷性腦損傷&開放性腹部,創(chuàng)傷M1a：建議與其他危重病患者相似，我們建議一旦創(chuàng)傷患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)盡早（創(chuàng)傷后24-48小時(shí)）開始高蛋白配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。M1b:我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),M創(chuàng)傷&創(chuàng)傷性腦損傷&開放性腹部,顱腦創(chuàng)傷與其他危重病患者相似，我們建議一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在創(chuàng)

29、傷后（損傷24-48小時(shí)內(nèi)）立即開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；趯＜夜沧R(shí)，我們建議TBI患者使用含有精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方，或使用添加EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方。,M創(chuàng)傷&顱腦外傷&腹部開放性損傷,腹部開放性損傷建議對(duì)于無(wú)腸道損傷的腹部外傷患者建議早期EN建議腹部開放性損傷患者每升滲出液中損失15-30克蛋白，需相應(yīng)給予補(bǔ)充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同,M創(chuàng)傷&顱腦外傷&腹部開放性損傷,燒傷根據(jù)專家共

30、識(shí)，燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接測(cè)熱法進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估建議燒傷患者蛋白攝入量1.5-2g/kg/day建議燒傷患者極早期（4-6h）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),N膿毒癥,根據(jù)專家共識(shí)，一旦復(fù)蘇完成且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們建議應(yīng)當(dāng)在診斷嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后24-48小時(shí)內(nèi)給予EN治療。

31、在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予完全PN，或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。目前不能作出關(guān)于硒、鋅和氧化劑在膿毒癥中使用的證據(jù)。（證據(jù)級(jí)別：中）建議提供營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)（定義為10-20千卡/小時(shí)或高達(dá)500千卡/天）始于膿毒癥的早期，若耐受，則在24-48小時(shí)達(dá)到>80%第一周的目標(biāo)量。建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2-2g/kg/d。建議免疫調(diào)節(jié)配方不能用于嚴(yán)重膿毒癥患者（證據(jù)級(jí)別：中）,O大手術(shù)后

32、,建議對(duì)所有ICU術(shù)后患者常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議如果EN可行，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)使用EN。對(duì)于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。建議對(duì)于大多數(shù)困難術(shù)后患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開放性腹部損傷和需要升壓藥維持血流動(dòng)力學(xué)的患者，給予EN每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷行個(gè)體化處理。,O大手術(shù)后,術(shù)后ICU患者何時(shí)應(yīng)用PN？根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們

33、建議開始使用PN（僅當(dāng)預(yù)計(jì)PN治療≥ 7天時(shí)）。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。,O大手術(shù)后,根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當(dāng)預(yù)計(jì)PN治療≥ 7天時(shí)）。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。建議在啟動(dòng)術(shù)后進(jìn)食時(shí)，可進(jìn)食能耐受的固體食物，不必以清質(zhì)流質(zhì)作為術(shù)后第一餐。,P慢性危重病,如何管理慢性危重病患者的營(yíng)養(yǎng)治

34、療？根據(jù)專家共識(shí)，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU > 21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療，且如有可能，應(yīng)制訂抗阻力功能鍛煉計(jì)劃。,Q肥胖患者的危重病,Q1、建議對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的ICU內(nèi)肥胖患者，建議入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)ENQ2、根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)ICU肥胖患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，除所有ICU患者的常規(guī)指標(biāo)外，我們建議重視代謝綜合征的生物標(biāo)志物，評(píng)價(jià)合并癥，并確定炎癥反

35、應(yīng)狀態(tài)。Q3、建議ICU內(nèi)肥胖患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，需要關(guān)注肥胖導(dǎo)致相關(guān)心血管事件和死亡率增加的情況。Q4、建議ICU內(nèi)肥胖患者可行高蛋白低熱量喂養(yǎng)，從而保持無(wú)脂體重，動(dòng)員儲(chǔ)存的脂肪，并使過度營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最小化。,Q肥胖患者的危重病,Q5、建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，EN目標(biāo)不要超過間接測(cè)熱法得出的預(yù)計(jì)需要量的65-70%。如果間接測(cè)熱法不可用，建議使用以體重為基礎(chǔ)的估算方式。Q6、建議對(duì)于ICU內(nèi)成人肥胖患者，如果可行，則使用

36、低熱量密度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低熱氮比。Q7、建議對(duì)于行EN的肥胖重癥患者，額外增加對(duì)高血糖、高脂血癥、高碳酸血癥、容量過負(fù)荷和肝臟脂肪堆積等情況是否惡化的評(píng)估。Q8、建議對(duì)于既往有減肥手術(shù)史的ICU內(nèi)患者，補(bǔ)充維生素B1應(yīng)優(yōu)先于靜脈補(bǔ)充含糖液體和營(yíng)養(yǎng)治療。此外，也需考慮評(píng)估和治療維生素和微量元素缺乏。,R臨終患者,根據(jù)專家共識(shí)，在無(wú)效治療或臨終情況下，我們建議不應(yīng)強(qiáng)制提供ANH。有關(guān)進(jìn)行ANH的決定應(yīng)基于循證依據(jù)、最佳臨床實(shí)踐、

37、臨床經(jīng)驗(yàn)與判斷，并與患者、親屬和（或）代理決策人進(jìn)行充分有效的溝通，同時(shí)尊重患者本人的選擇與尊嚴(yán)。,Take home message,早期評(píng)估患者入住時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002或NUTRIC評(píng)分），并計(jì)算能量和蛋白質(zhì)需求量，以確定營(yíng)養(yǎng)療法的目標(biāo)量,Take home message,重癥發(fā)病并入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并增加入住ICU第一周的目標(biāo)量,Take home message,循序漸進(jìn)以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并提高胃