危重癥患者評估

1、危重患者的評估,,,,,溫度,液體輸入的溫度問題；心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；體溫的問題:連續(xù)監(jiān)測的意義;（稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱……）預防用退燒藥問題;亞低溫（33-34.5℃）?？蛇_到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實施和控制。,心電監(jiān)測 心電圖,有效監(jiān)測心率 心律 P波 PR間期 QRS波群 T波 QT間期（易忽略）,標準心電圖波形解析,P波 心臟的興奮發(fā)源

2、于竇房結(jié)，最先傳至心房，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的P波。P波形小而圓鈍，隨各導聯(lián)而稍有不同。,標準心電圖波形解析,P－R段 是從P波終點到QRS波起點之間的曲線，通常與基線同一水平。P－R段由電活動經(jīng)房室交界傳向心室所產(chǎn)生的電位變化極弱，在體表難于記錄出。,標準心電圖波形解析,P－R間期 是從P波起點到QRS波群起點的時間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時間。,標準心電圖波形解析,QRS復

3、合波 典型的QRS復合波包括三個相連的波動。第一個向下的波為Q波，繼Q波后一個狹高向上的波為R波，與R波相連接的又一個向下的波為S波。QRS復合波所占時間代表心室肌興奮傳播所需時間。,標準心電圖波形解析,ST段 由QRS波群結(jié)束到T波開始的平線，反映心室各部均在興奮而各部處于去極化狀態(tài)，故無電位差。任何正常心前導聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。,標準心電圖波形解析,T波 是繼QRS波群后的一個波幅較低而波寬

4、較長的電波，反映心室興奮后再極化過程。再極化過程同心肌代謝有關(guān)，因而較去極化過程緩慢，占時較長。T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。,標準心電圖波形解析,U波 在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)寬而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波寬約0.20秒。血鉀不足，甲狀腺功能亢進和強心藥洋地黃等都會使U波加大。,,重癥心電圖的識別,心包積液,QRS波低電壓　電交替　P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)。心臟收縮

5、時有呈螺旋形擺動。當大量心包積液時，心臟似懸浮于液體中，擺動幅度明顯增大，如心臟以心率一半的頻率作“逆鐘向轉(zhuǎn)-然后回復”的反復規(guī)律性運動時，引起心臟電軸的交替改變。心律失?！「]性心動過速多見。,電交替現(xiàn)象,陣發(fā)性室性心動過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,,,,將室性逸搏與室性早搏進行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別

6、在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat,,,短陣室性心動過速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏

7、）,R-on-T現(xiàn)象R-on-T phenomenon,,返回,,,肺栓塞的心電圖,正常心電圖不能排除肺栓塞。只有較大的肺栓塞患者中，心電圖可顯示出特征性異常，如S l、Q lll 、T lll，右束支傳導阻滯，肺型P波和電軸右偏。,,心室撲動 ventricular flutter,心電圖特征1. 無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2. 撲動波頻率達200－250次/min,,,心室撲動 vent

8、ricular flutter,目前多數(shù)人認為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。 由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。,,,心室顫動 ventricular fibrillation,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。,心電圖特征1. QRS－

9、T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達200－500次/min,返回,,Ⅱ度房室傳導阻滯 second degree A-V block,心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,Ⅱ度房室傳導阻滯 second degree A-V block,心電圖特征

10、II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,,,Ⅲ度房室傳導阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，當來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導阻滯。,,,Ⅲ

11、度房室傳導阻滯 third degree A-V block,心電圖特征1. P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2. 房率常高于室率。,,交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏,,,Ⅲ度房室傳導阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,,返回,,預激綜合征,又稱Wolff-Parkinson-White綜合征心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動

12、心房的一部分或全體解剖學基礎(chǔ)：房室旁路發(fā)生機制：折返,預激綜合征,PR間期縮短預激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變,預激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3. QRS波增寬；4. 常有

13、繼發(fā)性ST－T波改變。,“Δ”（delta）波,,,,,,J,P-J正常,,,,,Spo2正常值95-100%Spo2 % PaO2mmHg95 8090 6075 4532

14、 20,,氧離曲線(oxygen dissociation curve)或氧合血紅蛋白解離曲線是表示PO2與Hb 氧結(jié)合量或Hb氧飽和度關(guān)系的曲線。該曲線既表示不同PO2時，O2與Hb 的結(jié)合情況。,,,,,,,血壓的意義收縮壓舒張壓平均壓,血壓的測量,假性高血壓: Osler:手法袖帶法測壓時，當袖帶測壓超過患者收縮壓時，如能清楚捫到患者橈動脈或肱動脈，則為Osler手法陽性，反之為陰性。 )診斷標準是：袖帶壓比

15、直接測壓收縮壓>10 毫米汞柱，舒張壓>15 毫米汞柱 收縮壓高而舒張壓正常的機理.主動脈瓣狹窄，血壓可極高主動脈瓣返流，舒張壓聽不情,,,橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動脈處聽診,危重病患者最好采取動脈直接測壓,間接測壓值有趨于“正?！钡膬A向，與動脈直接測壓相差高時可達30-50mmHg。目前間接測壓法不適宜休克病人,盡可能采用“直接測壓

16、”。,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 血壓讀數(shù),只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常, 有創(chuàng)動脈血壓測定應(yīng)當最為準確,Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.,有創(chuàng)動脈壓與無創(chuàng)血壓的區(qū)別,測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測定血流單位時間內(nèi)流

17、過的血液量,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圓頂部分主要反映了容量移動的結(jié)果波形峰值即為收縮壓,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,重脈波(dicrotic limb)重搏切跡(dicrotic notch)主動脈瓣關(guān)閉及逆向波重搏切跡位置主動脈瓣關(guān)閉時間

18、動脈壓測定部位,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力波形,重搏切跡后的波形受到動脈順應(yīng)性和心率的影響在下一收縮周期前測定舒張壓,,,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 技術(shù)要點,沖洗液體為500 ml 0.9% NS通過管路與傳感器相連接加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg持續(xù)沖洗速度3 – 5 ml/hr防止動脈血液返流或堵塞管路,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 參考平面與調(diào)零,動脈壓監(jiān)測系統(tǒng)必須以左心房水平作為參考平面(leveling)將大氣壓設(shè)置為0(z

19、eroing),有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 參考平面,將監(jiān)測系統(tǒng)的氣液平面(通常為傳感器頂端的三通)與心臟的體表標志點對齊心臟的體表標志點(phlebostatic axis)第四肋間線與腋中線交點,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 調(diào)零,操作:氣液平面與大氣相通按動監(jiān)護儀的調(diào)零功能鍵作用:將大氣壓作為零點將氣液平面作為零點消除零點漂移(zerodrift),有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 傳感器位置,護士必須了解傳感器位置的重要性不準確的讀數(shù)可以導致錯誤的

20、治療對患者造成危害,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 參考平面與調(diào)零,準確性每當氣液平面與參考點的相對位置改變時, 均應(yīng)重新確定參考平面并調(diào)零消除靜水壓的影響一致性體表標志點應(yīng)當特殊標明,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 管路,傳感器與動脈插管間的管路長度影響監(jiān)護儀讀數(shù)順應(yīng)性差長度< 120 cm半徑足夠大管路需要傳導來自插管尖端的液體搏動管路過長或過短, 過硬或過軟都會影響讀數(shù)的準確性,Daily, E., & Schroeder,

21、 J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 管路預沖,首先利用袖帶產(chǎn)生的壓力排除沖洗液中的空氣然后, 沖洗整個管路系統(tǒng)常見的空氣存留部位三通, 各種接頭以及傳感器在預沖及導管使用過程中需特別注意,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 防止管路進氣,開放管路進行取血或調(diào)零后, 應(yīng)當立即快速沖洗整個管路系統(tǒng),

22、包括取血或調(diào)零所使用的三通將所有連接處旋緊, 確保空氣不會進入避免增加三通或延長管保持沖洗液袋中液體不會走空, 并保持袖帶壓力為300 mmHg定期輕彈并沖洗管路和三通,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 氣泡,管路中的氣泡是導致血流動力學監(jiān)測錯誤的最常見原因氣泡通常會使機械信號的傳導減弱或發(fā)生衰減導致波形衰減, 壓力讀數(shù)錯誤即使1 mm直徑的氣泡也可以導致波形嚴重失真,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 技術(shù)要點,使用肝素鹽水防止導管血栓形成其實并無必要

23、研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝素化,Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous l

24、ines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.,,,,,失血量的評估,,,,,,,,,,,,,,,,,水電解質(zhì)和酸堿平衡,不同血鉀濃度時心電圖的改變,復極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導性↓→P-R間期延長自律性↑→房性、室性期前收縮,低鉀心電圖表現(xiàn),血鉀降至3.5mmol/L時，T波寬而低，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性期前收

25、縮或房、室性心動過速、心室撲動，甚至心室顫動、心臟驟停。嚴重者因血管擴張可致血壓下降。,高鉀心電圖表現(xiàn),血清鉀>6mmol/L時，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長，T波高尖；進而心室顫動,低鉀和高鉀的心電圖對比,高鉀血癥的治療,停止一切鉀的輸入注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸

26、鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。也可將10%CaCl或葡萄糖酸鈣20-30ml加入5-10%GS中靜脈滴入，但效果差。葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射?？墒辜毎忖浵蚣毎麅?nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。注射鈉鹽伴有低鈉血癥：3-5% NaCl 100-150ml無有低鈉血癥：應(yīng)用5%碳酸氫鈉100-150ml

27、,（不能與鈣劑一起注射）不僅能通過提高血漿pH，并且還能通過對K+的直接作用而促使K+進入細胞內(nèi)。,,聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂 利尿藥血液透析,動脈血氣分析分型原則,,常見分型,,分型中的復雜品種,,常見的酸堿失衡,呼吸性酸中毒 (pH 45;)二氧化碳增加，碳酸過多，氫離子濃度升高病因：通氣不足肺不張，肺炎，囊性纖維化，呼吸功能衰竭，氣道梗阻，胸壁損傷，藥物過量，呼吸肌麻痹，顱腦損傷，肥胖癥狀和體征：neurologica

28、l changes and respiratory depressionConfusion, dizziness, lethargy, headache, ventricular dysrhythmias, warm flushed skin, muscular twitching,常見的酸堿失衡,呼吸性堿中毒 (pH > 7.45; CO2 < 35;) 二氧化碳降低，氫離子濃度降低病因：過度通氣哮喘，肺炎，呼吸

29、機設(shè)置不當，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過量癥狀和體征：dizziness, confusion, dysrhythmia, tachypnea, numbness and tingling, convulsions, coma,常見的酸堿失衡,代謝性酸中毒 (pH < 7.35; Bicarb < 22)酸增加 (氫離子)，碳酸氫鈉減少陰離子間隙增加( Na – Cl - HCO3)病因：饑餓，糖尿

30、病酮癥酸中毒，腎功能衰竭，乳酸酸中毒，藥物（阿司匹林）癥狀和體征：tachypnea with deep respirations, headache, lethargy, anorexia, abdominal cramps,常見的酸堿失衡,代謝性堿中毒酸丟失 (氫離子)或碳酸氫根增加最常見的原因：嘔吐和胃分泌低鉀血癥，高鈣血癥，醛固酮過多，藥物（皮質(zhì)激素，碳酸氫鈉，利尿劑）癥狀和體征：numbness and tingli

31、ng, tetany, muscle cramps,血氣分析六步法,,,,,,簡易血氣分析,首先看pH> 7.45堿中毒< 7.35酸中毒其次看CO2變化方向應(yīng)當與pH相反若異常，則為原發(fā)性呼吸異常若正常，則為原發(fā)性代謝障礙第三評價碳酸氫根變化方向應(yīng)與pH相同若是，則為原發(fā)性代謝異常若否，則為原發(fā)性呼吸障礙第四評價CO2和碳酸氫根是否均異常?哪一個與pH的改變更相符并與基礎(chǔ)值偏離更大?反映可