七氟醚在小兒麻醉的應(yīng)用

1、現(xiàn)代麻醉,,1845 笑氣,1846乙醚,1885硬膜外,1934硫噴妥鈉,1956氟烷,1966-70(347th)恩氟烷,1979(469th)異氟烷,1985異丙酚,1993(653rd)地氟烷,1991七氟烷,,,,,,,,,,,起效迅速、氣味舒適快速調(diào)節(jié)麻醉深度足夠的肌松安全界限高5.無(wú)毒副作用,理想吸入麻醉藥,,不同麻醉劑的血?dú)夥峙湎禂?shù),,Miller. Anesthesia. 4th ed.

2、Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,,,,,,,地氟烷,氧化亞氮,七氟烷,異氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45,0.47,0.65,1.43,1.8,2.5,,,1,,2,,3,血?dú)夥峙湎禂?shù),吸收快，誘導(dǎo)快,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,,氧化亞氮地氟烷七氟烷 異氟烷 氟烷,,對(duì)于所有年

3、齡段的兒科患者均可快速誘導(dǎo),Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,* p<0.05，在同一年齡組與七氟烷比較,*,*,*,睫毛反射消失的時(shí)間（分鐘）,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,3～11個(gè)月,1～5歲,6～15歲,,七氟烷 (n=60)氟烷 (n=60),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,消除快，蘇醒快,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,60,120,1,.1,.01,.001,FA/FA0,消 除 時(shí) 間（分 鐘）,,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,,,,,,,,,,,,,,,氧化亞氮地氟烷七氟烷 異氟烷 氟烷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所有年齡組的兒科患者使用七氟烷后蘇醒更快,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:

5、767.,1～5歲(n=40),* p<0.05，與同年齡組中的七氟烷組比較,七氟烷,氟烷,,,蘇醒時(shí)間（分鐘）,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,3～11個(gè)月(n=40),6～15歲(n=40),*,*,,在兒科患者中，蘇醒及對(duì)指令有反應(yīng)的時(shí)間更短,,,,,,,,(n=293) (n=252)蘇醒,(n=271) (n=230) 對(duì)指令有反應(yīng),Data

6、on file, Abbott Laboratories Inc.,時(shí)間（分鐘）,,* p<0.05，與七氟烷比較,*,*,0,5,10,15,20,所有年齡組的兒科患者使用七氟烷后出院更早,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,出院時(shí)間,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,3～11個(gè)月(n=40),1～5歲(n=40),6～15歲(n=40),,,,

7、,,,*,*,*,* p<0.05，與同年齡組的七氟烷組比較,七氟烷,氟烷,,,,,,,七氟烷最低有效肺泡濃度（MAC）隨年齡變化而不同,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,年齡,在O2中的MAC (%),在65%N2O/35% O2中的MAC(%),,0- 1月*,3.3,-,1- < 6月,3.0,-,6月- <3歲,2.8,2.0,?,3-12歲,2.5,-,25歲,2

8、.6,1.4,40歲,2.1,1.1,60歲,1.7,0.9,80歲,1.4,0.7,*嬰兒均為足月妊娠生產(chǎn)。未測(cè)定早產(chǎn)兒的MAC。,?,1～< 3歲患者使用的是60% N2O/40% O2,,,兒童中年齡與 MAC 的關(guān)系,End-tidal Sevoflurane Concentration in O2 (%),Adapted from Lerman et al. Anesthesiology 1994;80:814.,,,

9、,,,,,,,,,2.0,2.5,3.0,3.5,,<30 days(n=12),1-6 mo(n=8),>6-12 mo(n=12),>1-3 yr(n=12),>3-5 yr(n=12),>5-12 yr(n=12),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,用于兒科患者時(shí)，誘導(dǎo)期間心率及血壓穩(wěn)定,,與基礎(chǔ)水平相比，上升百分比,心率,收縮壓,舒張壓,基礎(chǔ)水平,1 MA

10、C,1.5 MAC,,,,* SBP: p<0.03：1 MAC與基礎(chǔ)水平相比；p<0.001： 1.5 MAC與1 MAC比較 DBP: p<0.04：與基礎(chǔ)水平比較源自： Holzman et al. Anesthesiology 1996;85:1260.,,七氟烷 (n=10) 氟烷 (n=10),-20,-10,0,10,20,,,,,,,,,,,,,,,與基礎(chǔ)

11、述評(píng)相比，升高百分比,基礎(chǔ)水平,1 MAC,1.5 MAC,,,,-25,-20,-5,0,5,,,,,,,,,,-10,,,,,,,,-15,,,,,,,與基礎(chǔ)述評(píng)相比，升高百分比,基礎(chǔ)述評(píng),1 MAC,1.5 MAC,,,,,,-25,-20,,5,,10,,,,,,,,,-10,,-15,,0,,-5,*,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1801601401201008060,,,,,,,,,,,,,,,小于1個(gè)月(n=12)1～6個(gè)月(n=8)6～12個(gè)月(n=12)1～3歲(n=12)1～3歲，N2O(n=12)3～5歲(n=12)5～12歲(n=12),清醒狀態(tài),切皮前,切皮后,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,用于兒科患者時(shí)，與年齡相關(guān)的心率變化,Lerman et al. Anesthesiology 1994;80:814.,心率（跳/分鐘）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9080706050,平均動(dòng)脈壓 (mm Hg),//,,麻醉劑達(dá)到1.2或1.5 MAC后的分鐘數(shù),,,,,,,,,,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,穩(wěn)定狀態(tài),血流

14、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：血壓,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,,,,,,,,地氟烷 異氟烷七氟烷,,,,,,,,兒童中心率不齊發(fā)生率低,* p<0.05 vs sevofluraneData on file, Abbott Laboratories Inc.,(n=268),,*,Incidence of Arrhythmias (%),,,,0,0,.,5,1,1,.,5,2,2,.,

15、5,3,3,.,5,4,Sevoflurane,Halothane,(n=257),,,兒科患者中麻醉期間的心律不齊,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,七氟烷,(n=60),氟烷,(n=60),p 值,心律不齊,4,14,0.0078,竇性節(jié)律,4,9,0.0823,二聯(lián)律或室性早搏,0,5,0.0287,,事件發(fā)生數(shù),藥理學(xué)特點(diǎn),腎臟作用5% 吸入麻醉藥經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生無(wú)機(jī)氟，然后由

16、腎臟排泄甲氧氟烷腎毒性: 血清無(wú)機(jī)氟濃度 >50 mmol/l ，引起多尿性腎衰,藥理特點(diǎn),腎臟作用:無(wú)論腎功能正常還是腎功能不全的病人使用七氟烷后均未見(jiàn)腎臟毒性反應(yīng). 為什么?血清無(wú)機(jī)氟水平很少達(dá) 50 mmol/l即使無(wú)機(jī)氟水平>50 mmol/l, 也無(wú)嚴(yán)重后果.為什么? 因?yàn)槠叻橥Ｓ煤笃渌窖杆俳档?。（腎毒性與無(wú)機(jī)氟的量和持續(xù)時(shí)間均有關(guān)）,藥理特點(diǎn),腎臟作用七氟烷與鈉石灰反應(yīng)生成復(fù)合物A下列

17、情況可使復(fù)合物A的濃度升高低新鮮氣流量鈉石灰過(guò)干和過(guò)熱 七氟烷濃度過(guò)高七氟烷于鈉石灰作用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),藥理特點(diǎn),腎臟作用復(fù)活物A >50 ppm 致大鼠腎臟皮質(zhì)壞死從未在其它種類動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)類似反應(yīng) (犬, 貓, 猴, 人)Issue called “A storm in a teacup”,小兒七氟烷麻醉誘導(dǎo)方法,誘導(dǎo)前準(zhǔn)備,（1)     術(shù)前準(zhǔn)備同全身麻醉，正規(guī)禁飲、禁

18、 食并核實(shí)。（2)     對(duì)誘導(dǎo)過(guò)程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象向小兒父母進(jìn)行必要的解釋，爭(zhēng)取其理解和配合。（3)     準(zhǔn)備好必要的氣管插管設(shè)備（喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、吸引裝置），麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及相應(yīng)劑量的藥物。（4)     確認(rèn)護(hù)士已做好輸液準(zhǔn)備（5)   &#

19、160; 由小兒最信任的人（通常是父母）陪伴進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行誘導(dǎo)。,經(jīng)典的吸入誘導(dǎo)方法： 適用于配合（一般3歲以上）或使用術(shù)前鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定0.5mg/kg 口服）的小兒，連接監(jiān)護(hù)之后，先高流量（新鮮氣流量5L/min）吸入60％N2O，逐漸加入七氟烷，并緩慢增加吸入濃度，確認(rèn)足夠麻醉深度后，降低揮發(fā)罐濃度至2-3％左右維持下建立靜脈通路。,高流量高濃度吸入誘導(dǎo)方法： 適用于不配合的小兒。正式誘導(dǎo)前，使用4L/min

20、 N2O及2 L/minO2沖洗回路，操作者手握呼吸回路出口或者用面罩，罩在患兒口鼻處。由于N2O較空氣重，患兒吸入后逐漸反應(yīng)遲鈍。此時(shí)，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/min N2O及2 L/minO2和8％七氟烷沖洗回路，擠空呼吸囊?guī)状魏?，循環(huán)回路內(nèi)充滿高濃度的七氟烷后，將面罩緊扣密閉于小兒面部，通常小兒在10-20秒之內(nèi)意識(shí)消失。一旦小兒意識(shí)消失，度過(guò)興奮期，應(yīng)迅速減少七氟烷濃度至2-3％左右并維持之。,麻醉誘導(dǎo),,,超速（

21、肺活量）誘導(dǎo)法： 適合于明白事理，年齡較大，配合的兒童。小兒平臥手術(shù)床上。連接監(jiān)護(hù)之后，告訴小兒深吸氣-憋氣-深呼氣的方法。將氧氣開(kāi)至6L/min，扣緊面罩讓小兒先練習(xí)數(shù)次。關(guān)閉氧氣，排空呼吸囊，先開(kāi)七氟醚至8%，堵住面罩（手套）或螺紋管接頭，再開(kāi)氧氣至2-3L/L, 笑氣3-4L/min, 將面罩迅速放患兒臉上，囑咐小兒重復(fù)深吸氣-憋氣-深呼氣動(dòng)作。一般吸呼3-4次以后，意識(shí)消失。當(dāng)患兒意識(shí)消失后，立即將吸入濃度減至

22、3-4%左右維持。,七氟烷誘導(dǎo)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題,少數(shù)小兒出現(xiàn)短暫興奮期若患兒近期有上感，可能出現(xiàn)輕度上呼吸道梗阻癥狀。若癥狀較重，可立即停止吸入，迅速開(kāi)放靜脈通道，給予異丙酚。 喉痙攣為罕見(jiàn)并發(fā)癥，但建議常規(guī)準(zhǔn)備司可林。緊急情況下沒(méi)有建立靜脈通道時(shí)，可肌注2-4mg/kg。,小兒不同情境下七氟烷的應(yīng)用,超短手術(shù)全程單純面罩下七氟烷麻醉：如小兒皮膚小包塊切除，臍茸切除，尿道探查等數(shù)分鐘完成手術(shù)。七氟烷輔助不插管靜脈麻醉：對(duì)一些15

23、-20min 完成的手術(shù)如：?jiǎn)蝹?cè)內(nèi)收肌切斷，單側(cè)疝氣、隱睪等七氟烷“基礎(chǔ)麻醉”或輔助局部麻醉，神經(jīng)阻滯，骶管阻滯或硬膜外麻醉：如尿道下裂，雙側(cè)疝氣等短小手術(shù)喉罩下七氟醚麻醉：?jiǎn)?、雙側(cè)疝氣，先天性馬蹄內(nèi)翻，雙側(cè)內(nèi)收肌切斷等氣管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手術(shù)等,七氟烷的特殊應(yīng)用,1、潛在通氣困難時(shí)，七氟醚吸入麻醉為最安全的誘導(dǎo)方法。逐步加深麻醉，根據(jù)梗阻和通氣隨意識(shí)的變化，決定氣管插管方式。若意識(shí)消失后，呼吸道無(wú)明顯梗阻，則可注

24、射肌肉松弛劑快速氣管插管；若意識(shí)消失輕度呼吸道梗阻，可維持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸氣管插管。 若意識(shí)尚未消失，即出現(xiàn)明顯呼吸困難，立即減淺麻醉，改清醒插管。,七氟烷的特殊應(yīng)用,2、輔助小兒清醒插管小兒完全清醒插管十分困難，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或飽胃時(shí)又十分必要。小量七氟醚吸入可減少小兒局麻時(shí)的哭鬧和掙扎，使插管容易實(shí)施。3、七氟烷用于全身情況較差小兒或者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，有助于快速調(diào)節(jié)麻醉深度。,兒科患者誘導(dǎo)

25、期間的并發(fā)癥：七氟烷與氟烷的比較,源自： Lerman et al. Anesthesiology 1996;84:1332.,七氟烷 (n=250),氟烷 (n=125),咳嗽,7 (3),9 (7),屏氣,6 (2),4 (3),分泌物,3 (1),3 (2),興奮,17 (7),4 (3),患者數(shù)（%）,,兒科患者中與蘇醒相關(guān)的并發(fā)癥七氟烷與氟烷的比較,Lerman et al. Anesthesiology 1996;8

26、4:1332.,* p<0.017，與氟烷比較,,七氟烷 (n=250),氟烷 (n=125),咳嗽,18 (7),7 (6),喉痙攣,1 (<1),0,屏氣,1 (<1),0,分泌物,1 (<1),1 (1),興奮,19 (8)*,2 (2),嘔吐,1 (<1),2 (2),患者數(shù)（%）,,,,,兒科患者中蘇醒譫妄的發(fā)生率,Aono et al. Anesthesiology 1997;87:1300

27、.,,,4035302520151050,(n=30),(n=30),(n=26),(n=26),,,,,,,,,,,,,,,蘇醒譫妄的發(fā)生率（%）,,,,七氟烷,,氟烷,學(xué)齡前,學(xué)齡,* p<0.0087，與學(xué)齡前七氟烷組比較? p<0.032，與學(xué)齡七氟烷組比較,*,?,,,,對(duì)于兒科患者，止痛藥可最大程度降低恢復(fù)期的興奮,100,Johannesson et al. Acta Anaesthesiol