ards機(jī)械通氣

1、12個(gè)臨床問(wèn)題：掌握急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣個(gè)臨床問(wèn)題：掌握急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratydistresssyndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見(jiàn)的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)

2、建了12個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題，并采用目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，Evaluation，即推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)）方法制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》（下文簡(jiǎn)稱「指南」）。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見(jiàn)，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外

3、肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見(jiàn)不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估和選擇。指南制定的方法學(xué)指南制定的方法學(xué)1.指南制定委員會(huì)成員的組成指南制定委員會(huì)的首席專家由中國(guó)工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員王辰教授擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)指南的總體設(shè)計(jì)和技術(shù)指導(dǎo)等工作。為指導(dǎo)和督查指南的制定工作，

4、成立了指南制定專家組，成員主要來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組的臨床專家，其主要職責(zé)包括輔助確定指南涵蓋的主題、構(gòu)建臨床問(wèn)題和最終表決推薦意見(jiàn)的形成等。2.臨床問(wèn)題的構(gòu)建12個(gè)臨床問(wèn)題都通過(guò)「PICO」方法進(jìn)行構(gòu)建，即每個(gè)臨床問(wèn)題的提出應(yīng)明確說(shuō)明人群（Patient）、干預(yù)措施（Intervention）、對(duì)照措施（Comparison）和臨床結(jié)局（Outcome）。3.文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)整合針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題，指南制定工作組均安

5、排兩組成員單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索策略的制定須有文獻(xiàn)檢索專家參與；若兩組成員檢索的最終文獻(xiàn)存在分歧時(shí)，通過(guò)小組討論解決。4.GRADE方法在證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評(píng)價(jià)中，采用GRADE方法。該方法明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度、對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確和綜合的標(biāo)準(zhǔn)、明確承認(rèn)患者價(jià)值觀和意愿、從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明等。GRADE方法將推薦強(qiáng)度分為兩類，即「強(qiáng)推薦」和「弱推薦」。推薦強(qiáng)度不僅取決于證據(jù)質(zhì)量，其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者

6、的價(jià)值觀和意愿以及資源成本。ARDS患者機(jī)械通氣的管理患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。此外，對(duì)于重度ARDS患者，過(guò)強(qiáng)的自主吸氣努力會(huì)顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過(guò)度牽張的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低平臺(tái)壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。建議對(duì)于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測(cè)評(píng)估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓＞2

7、0～25cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0cmH2O。問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見(jiàn)：建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題背景：對(duì)于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過(guò)高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨

8、床實(shí)施：從研究數(shù)據(jù)得知，高水平PEEP（12cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。因此，輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：（1）PaO2FiO2在PEEP=5cmH2O時(shí)＜150mmHg；（2）PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。對(duì)于肺

9、泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會(huì)導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療；相反，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療。在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多（表6）。問(wèn)題5：FiO2如何設(shè)置？推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題背景：ARDS患者常需提高F

10、iO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過(guò)高FiO2亦可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對(duì)于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。臨床實(shí)施：建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO288%～95%和PaO255～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。臨床中，對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。

11、此時(shí)雖有可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實(shí)單獨(dú)高濃度吸氧會(huì)加重ARDS肺損傷，而不及時(shí)糾正嚴(yán)重的低氧血癥會(huì)危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)上調(diào)FiO2不會(huì)增加患者的病死率。因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合（SpO288%～95%和PaO255～80mmHg），保證機(jī)體氧供。問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？推薦意見(jiàn)