機(jī)械通氣護(hù)理進(jìn)展

1、機(jī)械通氣護(hù)理進(jìn)展,呼吸內(nèi)科 伍小群,如何應(yīng)對機(jī)械通氣并發(fā)癥，減少意外如何管理氣道濕化如何監(jiān)測危重癥患者呼吸功能如何應(yīng)用無創(chuàng)通氣如何護(hù)理呼吸重癥病人的皮膚如何胸部物理治療新技術(shù)：體外膜氧合技術(shù)ECMO 支氣管活瓣肺減容BLVR,如何應(yīng)對機(jī)械通氣并發(fā)癥，減少意外,一、連接異常氣管插管位置異常，球囊使用不當(dāng)。二、低血壓1、低血容量：脫水、靜脈回流受阻、心功能不全、感染中毒

2、性休克。2、醫(yī)源性：使用降壓藥物。三、急性呼吸窘迫癥（人機(jī)對抗：機(jī)械通氣或病人因素）四、反復(fù)高壓報警氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、肺外傷,五、低氧血癥呼吸機(jī)相關(guān)性、原有肺病進(jìn)展、新發(fā)并發(fā)癥、介入操作。六、插管內(nèi)出血醫(yī)源性（機(jī)械性損傷）、感染、氣囊壓迫、肺水腫、凝血功能異常、肺栓塞。七、VAP八、氧中毒高危：FiO2>60%,>24h;FiO2接近100%，>6h，可引起吸收性肺水腫、V/Q比例失

3、常和分流。九、呼吸機(jī)所致肺損傷,,如何管理氣道濕化,濕化與氣道功能吸氣階段—空氣被加溫加濕呼氣階段—熱量和水分回收防護(hù)機(jī)制—粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從氣道里清除污染物和分泌物,2012年美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化,有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適性。有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34-41

4、76;C之間，相對濕度達(dá)100%。有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化時，建議熱濕化交換器提供的吸入氣體濕度至少達(dá)到30H2O/L。不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化。對于小潮氣量的患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時，不推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化，因為會導(dǎo)致額外的死腔產(chǎn)生，增加通氣量需求及PaCO2。不建議使用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。,HMV（吸濕性冷凝濕化器）禁忌癥,對機(jī)械通氣患者吸入氣體進(jìn)行濕化屬于生理替代，無禁忌癥。在某些情況下

5、，人工鼻（HME)的使用有禁忌癥有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，不主張應(yīng)用HME。體溫低于32°C的患者。自主分鐘通氣量過高（>10L/min)的患者增加額外的呼吸做功面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣量,HMV院感控制,重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用與不同的患者。通過人工手段向濕化器內(nèi)加水時應(yīng)保持無菌，并采用滅菌注射

6、用水。應(yīng)用密閉加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被視為無菌的。更換呼吸機(jī)管路時可以重復(fù)使用，自動加水系統(tǒng)應(yīng)保證一人一套。患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水被認(rèn)為感染性廢物，不可逆流至濕化罐內(nèi)，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理。 當(dāng)管路有問題或者管路內(nèi)有可視的分泌物時應(yīng)按需更換。不必為了感染控制或者維持其性能而每日更換HME，至少可以安全使用48小時，對某些患者，HME可以應(yīng)用達(dá)一周以上。,濕化效果評價,密閉式吸痰,封閉式吸痰是控制VAP的重要手

7、段有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥明顯降低呼吸道感染發(fā)生率不需要常規(guī)每日更換最長使用時間有待確定,濕化液的選擇,0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發(fā) ,鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。臨床上宜慎用。0.45%氯化鈉溶液（國外推薦）濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無

8、刺激。滅菌注射用水稀釋黏液作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。滅菌注射用水若長期應(yīng)用,可導(dǎo)致過度濕化,使細(xì)小支氣管粘膜表面粘液超過氣管、肺對液體的清除能力,阻礙氣體與呼吸道粘膜的接觸 ,可導(dǎo)致氧分壓降低。1.25%碳酸氫鈉溶液呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。,,人工氣道監(jiān)測,,,,,,

9、,,01,07,06,05,04,03,02,呼吸監(jiān)測,機(jī)械通氣波形監(jiān)測,內(nèi)源性呼氣末正壓監(jiān)測,呼出氣CO2監(jiān)測,氧合監(jiān)測,氣道壓力監(jiān)測,通氣功能監(jiān)測,如何監(jiān)測危重癥患者呼吸功能,人工氣道監(jiān)測,氣管插管深度和固定穩(wěn)定性氣囊壓力(小于35cmH2O),通氣功能監(jiān)測,潮氣量VT吸入性與呼出性潮氣量，現(xiàn)代呼吸機(jī)監(jiān)測的均是呼出氣潮氣量。分鐘通氣量MV成人每分鐘通氣量6-10升/分，根據(jù)動脈血PaCO2 調(diào)節(jié)。VD /VT(生理無效腔與

10、潮氣量比例)生理無效腔是指潮氣量中沒有參加肺內(nèi)氣體交換的那部分氣量。健康人為0.3，增加主要是肺泡死腔（氣體分布不均和肺泡無灌注），其比值可達(dá)0.7以上，是二氧化碳潴留的重要原因,氣道壓力監(jiān)測,氣道阻力機(jī)械通氣時氣流克服患者氣道阻力形成的壓力，正常人為06-2.4cmH2O.s/L。胸肺順應(yīng)性單位壓力改變所引起的容量改變，它代表了胸腔壓力改變對肺容積的影響。呼吸功在呼吸過程中，呼吸肌為克服彈性阻力和右面彈性阻力而實現(xiàn)肺通氣

11、所作的功。最大吸氣壓在殘氣位阻斷氣道時,用最大努力吸氣產(chǎn)生的最大口腔壓。評價吸氣肌功能。,呼氣末正壓監(jiān)測,內(nèi)源性PEEP(PEEPi)患者的氣道壓在呼氣末不能回復(fù)零位或比設(shè)定的PEEP水平高出的部分。最佳PEEP功用：機(jī)械性擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力增加功能殘氣量，改善氧合。 抵消PEEPi，減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸功。增加肺、胸廓的彈性回縮力，是呼氣流速加快，氣體呼出增加。,組織氧合監(jiān)測,經(jīng)皮氧飽和度混合靜脈血分析（

12、較準(zhǔn)確反映心排出量）血乳酸水平（缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高）胃粘膜PH值（直接反映胃腸粘膜血液灌注和氧合狀態(tài)，早期預(yù)警信號）局部PaCO2,,上機(jī)前，詳細(xì)了解患者的病情,評估,向病人解釋、選擇合適的鼻面罩、頭帶,解釋、準(zhǔn)備,選擇合適的呼吸器、通氣模式、參數(shù),上機(jī),觀察以及有關(guān)指標(biāo)的調(diào)定,觀察,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用,鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比較,不宜使用鼻面罩通氣的情況,神志障礙或不能合作的病人氣道分泌物多自主排痰障礙存在急

13、性面頜或上呼吸道損傷以及副鼻竇炎和中耳炎等無創(chuàng)通氣過程中最關(guān)鍵的是要保持鼻腔通暢,呼吸機(jī)模式：S/T,S模式 (Spontaneous Triggered) ： 同步觸發(fā) （自主模式）T模式 (Timed Safety Frequenly)： 時間安全頻率 （時間模式） 此為備用模式，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于呼吸機(jī)所設(shè)定的備用呼吸頻率時，呼吸機(jī)則自動轉(zhuǎn)為時間模式。S/T模式：S和T模式的結(jié)合。（

14、PSV＋PCV＋PEEP）,S模式：,IPAP（吸氣壓）減少呼吸功、提高潮氣量。EPAP（呼氣壓）對抗上氣道塌陷、對抗PEEPi、促進(jìn)氧的彌散，減輕肺水腫。調(diào)節(jié)原則：1、從較低的支持水平開始調(diào)節(jié)2、吸氣壓與呼氣壓的差值至少在4-6cmH2O3、用最小的壓力為病人調(diào)節(jié)最好的血氣水平COPD，哮喘病人應(yīng)用小呼氣壓5-6cmH2O心力衰竭、ARDS、重癥肺炎病人應(yīng)用大呼氣壓8-12cmH2O,T模式：,f（每分鐘呼吸次數(shù)）備用呼

15、吸頻率Ti（吸氣時間調(diào)節(jié)鍵）保證I:E在1:1.5,日常維護(hù),每日清洗，更換吸入空氣濾膜。建議每日清洗和消毒管道及加溫濕化器。每日清洗和消毒面罩。,,如何護(hù)理呼吸重癥病人的皮膚,壓瘡定義 壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。2007美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP壓瘡新定義 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限

16、性損傷。,壓瘡分期,,壓瘡預(yù)防措施,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班1、避免局部組織長期受壓（更換臥位，保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，半臥位時床頭太高勿超過30度，30°翻身）。2、避免局部刺激。3、促進(jìn)局部血液循環(huán)（嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡）。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。5、增加病人的活動。6、增加病人及家屬的有關(guān)健康知識。,可疑深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！不能被表象迷惑。取得患者及家屬的同意。明

17、確可能存在的深部傷害。1、嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2、早期可使用水膠體敷料，使皮膚軟化，自溶性清創(chuàng)。3、密切觀察傷口變化。,不可分期壓瘡,有壞死組織/腐肉，硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,,如何胸部物理治療,原理是利用機(jī)械力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動并排除體外。胸部物理治療簡稱CPT,包括深呼吸,有效咳嗽,胸部叩擊,體位引流,和機(jī)械吸引的一組治療護(hù)理措施。傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉

18、及咳嗽鍛煉?，F(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運(yùn)動治療+心肺康復(fù)。,胸部物理治療目標(biāo),促使塌陷的肺組織恢復(fù)，矯正肺不張。恢復(fù)正常的胸廓形態(tài)促進(jìn)分泌物的排除通過運(yùn)動鍛煉恢復(fù)整體的健康,適應(yīng)癥,痰液過多濃痰阻塞可能導(dǎo)致血氣異常及意識障礙因昏迷、癱瘓、疼痛以及咳嗽微弱而導(dǎo)致排痰不暢需要氣管插管與呼吸機(jī)支持的患者肺不張上腹部手術(shù)后,禁忌癥,生命體征不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常顱內(nèi)壓高未受控制者氣胸（未經(jīng)處理者）嚴(yán)重凝血功能障礙者嚴(yán)重氣

19、管痙攣嚴(yán)重癲癇,胸部物理治療的循環(huán)管理模式:,,總結(jié),機(jī)械 通氣是雙刃劍，細(xì)節(jié)決定成敗。注重人—管—機(jī)連接，保證各環(huán)節(jié)通暢。綜合各個環(huán)節(jié)，以人為本，人機(jī)合一。,體外膜氧合技術(shù)ECMO,ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時，血液從靜脈引出，通過膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動脈(VA通路)。前者主要用于體