天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)

1、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)申報(bào)理賠材料須知天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)申報(bào)理賠材料須知《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》本規(guī)定所稱的意外傷害是指參保人員因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人員因洪水、地震等巨大自然災(zāi)害導(dǎo)致傷害的除外。意外事故發(fā)生后參保人員及相關(guān)人員在5日內(nèi)日內(nèi)通過(guò)撥打服務(wù)電話4006596196或者到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理等方式報(bào)案，報(bào)告意外事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原

2、因等。參保人員意外死亡的，其合法受益人需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案。對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)勘查的，受托保險(xiǎn)公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，調(diào)去直接證據(jù)材料。參保人員因意外事故造成的傷害、傷殘或死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)屬于天津市基本醫(yī)療報(bào)銷意外傷害附加險(xiǎn)支付范圍的，應(yīng)由個(gè)人先行墊付，就醫(yī)結(jié)束后直接向商保公司的區(qū)縣意外險(xiǎn)受理網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。參保人員申請(qǐng)的同一次住院醫(yī)療費(fèi)中存在傷病同報(bào)情況的，治療意外傷害的費(fèi)用有商保公司負(fù)責(zé)審核支付；與本次意外傷害無(wú)關(guān)的其他費(fèi)用，

3、有商保公司出具《天津市意外傷害附加險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)不支付明細(xì)單》并將有效票據(jù)（如蘭聯(lián)即社保報(bào)核聯(lián)）季其他申報(bào)材料的復(fù)印件（均需加蓋“意外險(xiǎn)商保已報(bào)核”章），一并交由參保人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額墊付支付流程審核申報(bào)）。參保人員在本市發(fā)生意外傷害確需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)到本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開(kāi)具證明，經(jīng)市社保中心意外險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)審批后，到受托商保公司審核辦理。參保人員在異地發(fā)生意外傷害的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入意外傷害險(xiǎn)給付范圍。意外傷害意外傷害附加

4、險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員因意外傷害年度內(nèi)發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)，由意外傷害險(xiǎn)資金按照70%的比例給付；超過(guò)6000元得住院醫(yī)療費(fèi)，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人員因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)的，一次性給付兩萬(wàn)元；傷殘等級(jí)為三級(jí)的，一次性給付兩萬(wàn)五千元；傷殘等級(jí)為二級(jí)的一次性給付三萬(wàn)元；傷殘等級(jí)為一級(jí)的，一次性給付三萬(wàn)五千元。參保人員意外死亡意外死亡，對(duì)其合法

5、受益人一次性給付五萬(wàn)元。本標(biāo)準(zhǔn)自2011年1月1日起至2011年12月31日廢止。根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（津人社局發(fā)【2011】27號(hào)）文件的規(guī)定，意外傷害醫(yī)療理賠意外傷害醫(yī)療理賠按照一現(xiàn)要求準(zhǔn)備提供所需申報(bào)材料：1.事故者身份證（身份證、醫(yī)?？ㄉ绫？ê藢?duì)原件留存復(fù)印件）；2.門(mén)診病歷原件及門(mén)診檢查化驗(yàn)報(bào)告原件；3.住院病歷（含住院病歷首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、各種陽(yáng)性報(bào)告，留存復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室或住院部

6、的印章）；4.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件（紅聯(lián)、蘭聯(lián)加蓋現(xiàn)金財(cái)務(wù)章；5.票據(jù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用清單、處方原件；6.診斷證明書(shū)原件（加蓋醫(yī)院診斷證明書(shū)專用章）；7.有關(guān)部門(mén)出具的意外事故證明原件8.轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)（參保人填寫(xiě)的轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)，提供轉(zhuǎn)賬銀行結(jié)算存折或卡核對(duì)原件（若為卡，需提供帶有戶名的交易憑證，留存復(fù)印件）。9.對(duì)于意外傷害致殘者除以上材料外，須有有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具殘疾鑒定報(bào)告。10.意外死亡的除上述18條外還需提供注明死亡原因的居民死亡醫(yī)

7、學(xué)證明書(shū)或法醫(yī)鑒定書(shū)；合法受益人身份證；合法受益人與事故者關(guān)系證明（注釋：申報(bào)人員須填寫(xiě)相關(guān)單證材料均由服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提供，申報(bào)人員可自行填報(bào)或者服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)工作人員協(xié)助下進(jìn)行填報(bào)。）備注：參保人員有下列情形之一的不在保險(xiǎn)責(zé)任之列：備注：參保人員有下列情形之一的不在保險(xiǎn)責(zé)任之列：1.有隱瞞、欺詐行為的；有隱瞞、欺詐行為的；2.自傷、自自傷、自殘、自殺的；殘、自殺的；3.合法受益人主管故意造成參保人死亡，傷殘的；合法受益人主管故意造成參保人死亡，傷

8、殘的；4.酒后駕車、無(wú)證駕駛、持酒后駕車、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的；無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的；5.醉駕、吸毒，或因醉駕、吸毒，或因受究竟、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；受究竟、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；6.因墜胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事因墜胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的；故、接受或自行