老年健康評估表

1、老年人健康評估老年人健康評估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務。完成以下表格表1老年人健康評估表評估日期：護士資料提供人關系：健康檔案家庭護理病歷號：姓名：性別：年齡：民族：宗教：電話號碼：一般情況1.婚姻狀況（1）獨身（2）已婚（3）再婚（4）喪偶（5）其他2.居住類型（1）獨自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3.住房類型（1）樓房（樓層）（2）電梯：①有②無（3）平房（4）其他4

2、.居住環(huán)境（1）采光及通風：①好②一般③差（2）人均面積：㎡（3）寵物：①貓狗②鳥③其他5.室內溫度（1）冬季取暖設備：①暖氣②空調③煤爐④其他（2）夏季降溫設備：①空調②電扇③其他6.衛(wèi)生間（1）居室內：①坐廁②蹲廁（2）公共廁所（3）其他7.主要生活來源（1）離退休金（2）兒女（3）救濟金（4）儲蓄（5）其他親屬8.醫(yī)療費支付方式（1）自費（2）半自費（3）勞保（4）公費（5）社會保險9.參加的社會活動類型（1）公園（2）老年活動站

3、（3）老年大學（4）其他（注明）健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.一般情況：①身高㎝②體重㎏③身體指數④腰圍臀圍⑤體溫⑥脈搏次分⑦呼吸次分⑧血壓㎜Hg9血糖病史：過敏史（藥物、食物）:家庭病史:2.皮膚：①潮濕②干燥③出疹④指趾甲問題⑤瘙癢⑥發(fā)炎紅腫潰瘍：部位⑦黃染3.頭頸部：①頭痛②眩暈③強直④壓痛⑤腫塊⑥活動受限4.眼視力：①疼痛②溢淚③發(fā)癢④水腫⑤視力減退⑥使用助視器：遠視、近視鏡5.耳聽力：①聽力下降②使用助聽器③異常分泌物

4、④耳鳴⑤眩暈6.鼻部：①流涕②異常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅覺異常⑥鼻塞7.口咽喉：①疼痛②潰瘍③嘶?、芡萄世щy⑤牙齦出血⑥味覺遲鈍⑦齲齒⑧義齒⑨打鼾8.呼吸系統(tǒng)：①咳嗽②呼吸困難③咯血④咳痰⑤胸痛9.循環(huán)系統(tǒng)：①心前區(qū)疼痛②胸悶、憋氣③心律不齊④發(fā)紺⑤心悸10.消化系統(tǒng)：①食欲不振②惡心嘔吐嘔血③鼻口飼④腹脹腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹瀉11.泌尿系統(tǒng)：①排尿困難②尿潴留③小便混濁疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿頻⑦多尿使用電話（1）能自己打電話（2）能

5、撥熟悉的電話（3）能接但不能打電話（4）不能使用電話購物（1）能購買所需之物（2）能獨立買小東西（3）購物時需陪伴（4）不能自行購買食物準備（1）能獨立烹調（2）有原料則能烹調（3）對做熟的食物能加熱（4）需別人提供食物家務料理（1）能獨自完成所有家務（2）完成較輕的家務（3）完成部分較輕的家務（4）所有家務均需幫助洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣交通方式（1）能獨自使用交通工具（2）在別人幫助下能乘出租車或公共

6、汽車（3）不能出外旅行服藥能力（1）能主動準確服藥（2）能服用事先準備好的藥物（3）不能正確服藥經濟理財（1）能自行理財（2）能計劃日常購物，儲蓄及消費時需幫助（3）必能自行理財總分：（評價標準：好=8分一般=10~19分差=20分）表2功能獨立康復程度表獨立依賴序日常生獨立完成部分獨立號活動作12需要督促一些幫助很大幫助完全幫助3456吃飯洗澡穿上衣穿褲子自行排尿自行排便動身上床上輪椅去衛(wèi)生間洗衣服控制輪椅上下樓梯理解能力表達能力社會