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1、1姓名單位單位電話工號(hào)編號(hào)填表日期類別:上崗前()在崗期間()離崗時(shí)()職業(yè)職業(yè)健康健康檢查檢查表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制3職業(yè)史起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施既往病史三、現(xiàn)病史四、急慢性職業(yè)病史病名:診斷日期:診斷單位:是否痊愈:經(jīng)期五、月經(jīng)史:(初潮—————停經(jīng)年齡)——————周期六、生育史:現(xiàn)有子女人,流產(chǎn)次,早產(chǎn)次,死產(chǎn)次,異常胎次七、煙酒史:不吸煙,偶吸煙,經(jīng)常吸包天、共年;不飲酒,偶飲酒,經(jīng)常飲ml日、共年;八
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