健康體檢表模板

1、健康體檢表姓名： 姓名： 年齡： 電話： 體檢日期 責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容 檢查項(xiàng)目體溫：℃ 脈率：次/分鐘左側(cè) / mmHg 呼吸頻率： 次/分鐘 血壓：右側(cè) / mmHg身高 cm 體重 kg腰圍 cm 體質(zhì)指數(shù)一般狀況臀圍 cm 腰臀圍比值口唇 1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂

2、 5 皰疹齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒（假牙）口腔咽部 1 無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生視力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng)力 1 聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)皮膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 鞏膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 淋巴結(jié) 1 未觸及 2

3、 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 桶狀胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 異常 肺啰音：1 無(wú) 2 干啰音 3 濕羅音 4 其他 心率： 次/分鐘 心律：1 齊 2 不齊 3 絕對(duì)不齊 心臟雜音：1 無(wú) 2 有壓痛：1 無(wú) 2 有 包塊：1 無(wú) 2 有 肝大：1 無(wú) 2 有 脾大：1 無(wú) 2 有 腹部移動(dòng)性濁音：1 無(wú) 2 有 下肢水腫 1

4、無(wú) 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 3 觸及左側(cè)偌或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失乳腺 1 未見(jiàn)異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 外陰 1 未見(jiàn)異常 2 異常 陰道 1 未見(jiàn)異常 2 異常 宮頸 1 未見(jiàn)異常 2 異常 臟器功能查體婦科附件 1 未見(jiàn)異常

5、 2 異常 空腹血糖mmol/L 或 mg/dL血紅蛋白 g/L 白細(xì)胞 g/L 血常規(guī)血小板 g/L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿隱血 其他 尿微量蛋白 mg/dL大便隱血 1 陰性

6、 2 陽(yáng)性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L肝功能結(jié)合膽紅素 μmol/L血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 腎功能血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L總膽固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血脂血清高密度脂蛋白糖

7、化血紅蛋白%乙肝表面抗原 1 陰性 2 陽(yáng)性眼底 1 正常 2 異常心電圖 1 正常 2 異常胸部 X 線片 1 正常 2 異常B 超 1 正常 2 異常宮頸涂片 1 正常 2 異常輔助檢查其他腦血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 6 其他腎臟疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎5 慢性腎炎 6 其他心