表4-家長(zhǎng)知情同意書模板(窩溝封閉)

1、家長(zhǎng)告知書您好！口腔疾病患病率高特別是齲病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害廣大群眾身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)北京市通州區(qū)開展兒童口腔疾病的綜合防治項(xiàng)目，目的在于幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，改善口腔衛(wèi)生狀況，預(yù)防齲齒，促進(jìn)口腔健康和全身健康。什么是窩溝封閉？窩溝封閉是用一種合成的有機(jī)高分子樹脂材料，涂在牙齒咬合面的窩溝內(nèi)，材料硬固后，可長(zhǎng)期保留在窩溝中，隔絕了食物和細(xì)菌進(jìn)入窩溝內(nèi)從而阻礙齲齒（蟲牙）的發(fā)生。它是預(yù)防齲齒最安全、最科學(xué)、最

2、有效的方法之一。我們主要針對(duì)在口腔中起最重要作用而又最易患齲齒的第一恒磨牙實(shí)施窩溝封閉。按項(xiàng)目要求，秉承“預(yù)防為主，防治結(jié)合，并按照“自愿參與”的原則，我們將為您的孩子免費(fèi)實(shí)施窩溝封閉免費(fèi)實(shí)施窩溝封閉。窩溝封閉實(shí)施地點(diǎn)為徐辛莊衛(wèi)生院。請(qǐng)家長(zhǎng)與孩子來徐辛莊衛(wèi)生院口腔科進(jìn)行項(xiàng)目操作。家長(zhǎng)與孩子來徐辛莊衛(wèi)生院口腔科進(jìn)行項(xiàng)目操作。（必須攜帶學(xué)籍卡）（必須攜帶學(xué)籍卡）孩子是祖國(guó)的未來，為了使他們能更加健康地成長(zhǎng)，讓每位孩子都擁有一副健康、潔白、整

3、齊的牙齒，不僅是我們口腔醫(yī)生的愿望，也是每位家長(zhǎng)的希望，為了這一共同的目標(biāo)讓我們攜起手來共同努力吧！最后，對(duì)于您給予我們工作的理解和支持表示衷心的感謝！地點(diǎn)：徐辛莊衛(wèi)生院口腔科溫馨提示：溫馨提示：1.1.必須攜帶學(xué)籍卡！必須攜帶學(xué)籍卡！2.2.即日起至即日起至20162016年1010月前月前3.3.此項(xiàng)目直接到口腔門診就診，無需掛號(hào)此項(xiàng)目直接到口腔門診就診，無需掛號(hào)徐辛莊衛(wèi)生院結(jié)果通知書結(jié)果通知書尊敬的家長(zhǎng)同志：您孩子的四顆第一恒磨牙

4、（“六齡牙”）中，有顆已經(jīng)進(jìn)行了窩溝封閉，還有顆六齡牙因?yàn)棰冽x齒②未完全萌出③已封閉④已補(bǔ)牙⑤淺窩溝等原因未能進(jìn)行窩溝封閉。注意事項(xiàng)特此告知如下:一、已經(jīng)做了窩溝封閉的牙齒，請(qǐng)您于3個(gè)月后帶孩子前來復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)有封閉劑脫落，可以免費(fèi)進(jìn)行重新封閉。二、患有齲齒的兒童建議您帶孩子盡早到正規(guī)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療否則齲齒的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)增加治療的難度和復(fù)雜性給孩子治療帶來更大痛苦增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、其他措施：雖然對(duì)萌出的六齡牙進(jìn)行窩溝封閉可以最大