醫(yī)院知情同意書-婦科手術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-婦科手術(shù)知情同意書 婦科手術(shù)知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我的患有 醫(yī)生已告知我的患有 ，需要在麻醉下進(jìn)行 ，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生告知我如下 醫(yī)生告知我如下 手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不 手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根

2、據(jù)不同 常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 論。1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括

3、輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生 的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 命。3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：① 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命； 及生命；② 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更

4、術(shù)式； 除，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；③ 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）； 胱、腸管）；特殊風(fēng)險或主要高危因素 特殊風(fēng)險或主要高危因素:我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采

5、取積極應(yīng)對措施。 施?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療 術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我理解我的 方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病

6、情對預(yù)定的手 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 術(shù)方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn) 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理 行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 等。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌?患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其

7、授權(quán)的親屬在此 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 簽名：患者授權(quán)親屬簽名 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 與患者關(guān)系 簽名日期年月 簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù) 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 且解答了患者關(guān)