醫(yī)院知情同意書(shū)-陰道分娩知情同意書(shū)

1、醫(yī)院知情同意書(shū) 醫(yī)院知情同意書(shū)-陰道分娩知情同意書(shū) 陰道分娩知情同意書(shū)患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)情況介紹和治療建議： 情況介紹和治療建議：產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠 產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠_____ _____周、妊 周、妊__ __產(chǎn)__ __、____ ____位，估計(jì)胎兒 位，估計(jì)胎兒情況 情況_____ _____，骨盆情況 ，骨盆情況_______________ _______________，宮頸條件 ，宮頸條件_____

2、_______ ____________，其他情況 ，其他情況______________________________ ______________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案： 擬實(shí)施的醫(yī)療方案：□陰道分娩，包括：（ 陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（ ）自然分娩；（2）會(huì)陰切開(kāi) ）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)；（ 助產(chǎn)；（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)；（ ）產(chǎn)鉗助產(chǎn)；（4）吸引器助產(chǎn)，頭位異常時(shí)需 ）吸引器助產(chǎn)，頭位異常時(shí)需手轉(zhuǎn)胎頭；（

3、手轉(zhuǎn)胎頭；（5）臀位助產(chǎn)；（ ）臀位助產(chǎn)；（6）其它，如： ）其它，如：__________________ __________________?！醮胧?措施：□ 催產(chǎn)素點(diǎn)滴 催產(chǎn)素點(diǎn)滴□ 人工破膜 人工破膜□ 陰道上前列腺 陰道上前列腺素（如普貝生）促宮頸成熟 素（如普貝生）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情 分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局 況

4、分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì) 限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù) 瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互 雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的 轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師

5、在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。 情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 陰道分娩潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：8）其它情況， ）其它情況，___________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______

6、____________。陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā) 陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性增高 癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性增高1）軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺； ）軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺；2）新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； ）新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；3）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； ）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4）產(chǎn)鉗助

7、產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌 ）產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式； 損傷的幾率高于陰道分娩的方式；5）臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢 ）臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高； 神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；6）其它情況， ）其它情況，_______________________________________

8、____________ ________________________________________________________________________ _____________________。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素： 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā) 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措 一旦發(fā)生