基本醫(yī)療保險參保人員長住外地就醫(yī)備案表

1、—1—基本醫(yī)療保險參保人員長住外地就醫(yī)備案表序號姓名社會保障號碼（身份證號碼）登記類別（填代碼）聯(lián)系電話備案起止時間異地聯(lián)系地址郵編申請人住外信息真實有效并知曉醫(yī)療費用報銷的政策，愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。申請人（代辦人）簽名：聯(lián)系電話：單位意見（蓋章）：申請時間：年月日填表說明：填表說明：1.登記類別填寫代碼：①新增、②撤銷、③變更。2.本表適用于長住外地3個月以上的參保人員。個人辦理時由本人或代辦人簽字。單位在職人員辦理的，應(yīng)

2、加蓋單位公章，同時辦理5人以上登記手續(xù)時，可選擇通過電腦導(dǎo)盤，格式由市醫(yī)保局提供。3.已辦理長住外地備案人員在省、市一卡通定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，及已辦理跨省異地就醫(yī)備案人員在長住地跨省異地定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院治療的，均可持本人社會保障卡刷卡就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算費用。4.長住外地期間在長住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的自費醫(yī)療費用可至市區(qū)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按杭州醫(yī)保規(guī)定報銷。申請醫(yī)療費報銷時需攜帶本人社會保障卡（或身份證），本人銀行卡，有效醫(yī)療費發(fā)票原件，報銷門