2017年4月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報

1、2017年4月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)生和患者的權(quán)益，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會于2017年4月1024日組織醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦及科室部分質(zhì)控員對各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下：一、醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查情況、分析及整改措施：（一）醫(yī)療文書：處方處方：一共抽查普通處方305份，合格處方259張，合格率85%，主要存在的問題：1、兒科處方無體重；2、診斷不規(guī)范；3、藥品規(guī)

2、格書寫不規(guī)范；4、輸液組無滴速；5、少數(shù)地方有涂改。檢查麻醉及精神類處方19份，合格處方17張、合格率89.5%，主要存在問題有1、診斷不規(guī)范。處方書寫相對規(guī)范的醫(yī)生有：李長蓮、湯登紅、吳天東、何素云、胡啟發(fā)、陳華君、張瑞芳、胡國英。產(chǎn)科中診療計劃完善相關(guān)輔助檢查與門診輔助檢查有重復(fù)；5、催產(chǎn)素靜滴表未填寫完整；6、化驗單未及時粘貼；7、住院志病史小結(jié)與住院志內(nèi)容不一致；8、產(chǎn)科情況通知單填寫不全；9、現(xiàn)病史書寫不全；10、住院志雙下肢

3、水腫，前后不一致。11、初步診斷不一致；12、分娩方式選擇未勾；新生兒科1、住院志，生命體征未填；2、住院志，上級醫(yī)師未簽名；3、住院志，患者陳述者簽名時間不全；4、告病重交接班無病程記錄；5、無各類病情告知書。兒內(nèi)科1、運行病歷未按照運行病歷排序要求進行排序；2、住院志描述不全面；3、副主任醫(yī)師查房記錄醫(yī)師為實習(xí)醫(yī)師；4、尿分析48小時無結(jié)果；5、住院志陳述者與患者關(guān)系未注明；6、陳述者簽名不具體；7、住院志心臟叩診未填；8、首程醫(yī)師

4、未簽名；9、住院順序未排；10、化驗單未及時寫入病程。歸檔病歷：本月歸檔病歷共抽查10份，均為甲級病歷。但扔存在一些問題如：科室問題婦科1、病案首頁有缺項；2、家族史未記錄父母信息；3、一般情況未描述大、小便情況；產(chǎn)科1、病案首頁診斷記錄不全面2、住院志缺傳染病史及家族史；3、首程中診斷依據(jù)不充分；4、診療計劃不針對性；5、上級醫(yī)師查房過分依賴模板，分析討論不全面。6、輔助檢查病程記錄與化驗單不一致；7、住院志，記錄醫(yī)師未簽名；8、主訴

5、與現(xiàn)病史矛盾；9、手術(shù)指證未填；10、用外院代替醫(yī)院名稱。新生兒科1、住院志入院時間9:00（正確是7:56）；2、心率未填；3、病程記錄WBC29.8710^9L（正確29.80），CRP0.8mgL（正確10）；4、查血糖報告單用圓珠筆寫結(jié)果；5、出院時間醫(yī)囑、出院記錄、護理單不一致；6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容不具體，與首程雷同。兒內(nèi)科1、hsCRP3mgL（正確值hsCRP0.8mgL）；2、病重告知書涂改；3、入院時間護士醫(yī)生不一致；