2011年6月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報

1、愛嬰醫(yī)院復(fù)核——管理組標(biāo)準(zhǔn)解讀及工作流程,,一票否決（2條）,標(biāo)準(zhǔn)一 嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。標(biāo)準(zhǔn)六 醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。,標(biāo)準(zhǔn)解讀,標(biāo)準(zhǔn)一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。（20分）具體指標(biāo)（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）,標(biāo)準(zhǔn)一（續(xù)）,1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護

2、理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？啤罕？啤⒔】到逃?、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？啤罕？?、感染科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成，職責(zé)分工明確。（3分）,標(biāo)準(zhǔn)一（續(xù)）,3、有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進措施。（3分）具體指標(biāo)（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WH

3、O《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致。（3分）,標(biāo)準(zhǔn)一（續(xù)）,2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。（3分）3、嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。（4分）,標(biāo)準(zhǔn)二、對全體醫(yī)護人員進

4、行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。具體指標(biāo)1、每年對全體醫(yī)護人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓(xùn)。（2分）2、利用崗前教育，對新參加工作人員進行不少于18小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術(shù)培訓(xùn)。（2分）,標(biāo)準(zhǔn)四 2、制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施（2分）標(biāo)準(zhǔn)五 1、將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護理工作 程序，對產(chǎn)婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)六 4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在

5、配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制（4分） 5、醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。,標(biāo)準(zhǔn)七 4、產(chǎn)科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）查看培訓(xùn)資料標(biāo)準(zhǔn)十 促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分）具體指標(biāo) （一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)。（3分）查看培訓(xùn)資料（二）配合基層醫(yī)療機構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母

6、嬰保健服務(wù)工作。（2分）,標(biāo)準(zhǔn)十 （續(xù)）（三）愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。（3分）（四） 利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。（4分）,聽匯報查閱文字材料查看現(xiàn)場環(huán)境口頭詢問電話回訪分值統(tǒng)計監(jiān)考,1、愛嬰醫(yī)院十項措施落實情況2、領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組工作情況3、匯報時間15分鐘，PPT文件4、監(jiān)考（十名醫(yī)務(wù)人員）,1、2

7、014年度計劃、檢查、活動、總結(jié)2、督導(dǎo)、計劃落實、工作記錄、持續(xù)性改進3、醫(yī)院提供相關(guān)的記錄，如：開會記錄， 檢查記錄，問題解決的方法。4、檢查方法：查看文件、記錄,張貼《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《WHO促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》《國際母乳代用品銷售守則》（3個十條）《本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施》與《醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致檢查方法：巡視醫(yī)院（產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)

8、域）,專人負責(zé)固定場地必要的設(shè)施、設(shè)備宣傳資料課表公布培訓(xùn)教材，課件包括九項知識要點2014年授課記錄、簽到,時間：新員工18小時培訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)3小時內(nèi)容：愛嬰醫(yī)院的十項措施，政策，母乳喂養(yǎng)知識，技術(shù) 考核：理論考核試卷，操作考核記錄檢查方法：查看培訓(xùn)計劃、課程表、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)考核記錄、考核試卷,查看母乳代用品配置和使用管理制度正規(guī)零售渠道購買，保留購買的發(fā)票。不能接受饋贈及贊助需要加奶的新生兒，奶粉醫(yī)院提供方

9、法：查看發(fā)票，奶粉有效期，是否遮蓋商標(biāo)。,母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的宣傳院內(nèi)小賣部、母嬰同室不能有奶瓶、奶頭、奶粉嚴(yán)禁機構(gòu)及工作人員推銷母乳代用品，發(fā)現(xiàn)此問題一票否決檢查方法：巡視醫(yī)院詢問孕婦5人：奶粉推銷、母乳喂養(yǎng)知識,各級人員崗位責(zé)任制要有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護理工作程序母乳喂養(yǎng)是責(zé)任護士工作重要內(nèi)容之一檢查方法： 查看工作規(guī)范、制度、指標(biāo) 查看

10、產(chǎn)科、兒科病程和護理記錄,對社區(qū)進行培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立支持組織愛嬰醫(yī)院有咨詢門診，有專人負責(zé)有熱線電話，線路暢通檢查方法：詢問、巡視、打電話回訪出院產(chǎn)婦10名、查閱10份《孕產(chǎn)婦保健手冊》個人信息填寫情況,小結(jié),五個80% 一個90% 兩個100%