《高等學校學生及家庭情況調查表》

1、高等學校學生及家庭情況調查表高等學校學生及家庭情況調查表學校：學校：院（系）：院（系）：專業(yè)：專業(yè)：年級：年級：姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學前戶口□城鎮(zhèn)□農村家庭人口數畢業(yè)學校個人特長學生本人基本情況學生本人基本情況孤殘□是□否單親□是□否烈士或優(yōu)撫對象子女□是□否詳細通訊地址家庭家庭通訊通訊信息信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況家庭成員情況影響影響家庭家庭

2、經濟經濟狀況狀況有關有關信息信息家庭人均年收入（元）。學生本學年已獲資助情況。家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。其他情況：。簽章簽章學生本人學生家長或監(jiān)護人學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）年月日詳細通訊地址民政民政部門部門信息信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－注：本表供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。可復