大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表

1、附件1：XX大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表姓名性別出生年月民族學(xué)院班級(jí)級(jí)班學(xué)制學(xué)號(hào)政治面貌入學(xué)前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村身份證號(hào)碼家庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個(gè)人特長(zhǎng)學(xué)生本人情況孤殘□是□否單親□是□否烈士子女□是□否家庭地址郵政編碼家庭信息學(xué)生在校聯(lián)系電話家庭聯(lián)系電話姓名年齡與本人關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位年收入（元）健康狀況家庭成員情況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。學(xué)生近一年已

2、獲資助情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本學(xué)年繳費(fèi)情況：①□未繳學(xué)費(fèi)□已繳學(xué)費(fèi)＿＿＿元②□未繳住宿費(fèi)□已繳住宿費(fèi)＿＿＿元家庭提供生活費(fèi)＿＿＿元月，在校需消費(fèi)＿＿＿元月家庭遭受自然災(zāi)害情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭遭受突發(fā)意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭成員失業(yè)情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠債情況：＿

3、＿＿＿＿＿＿。是否低保戶或一、二級(jí)殘疾者，XX戶籍的烈士家屬、因公犧牲軍人或疾故軍人家屬、低收入家庭＿＿。其他情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承諾上述情況屬實(shí)，如有虛假，本人愿意承擔(dān)一切后果。學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名：學(xué)生簽名：年月日通訊地址郵政編碼經(jīng)辦人姓名學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門信息經(jīng)辦人辦公聯(lián)系電話＿＿（區(qū)號(hào)）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ袭?dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ显隆Ｔ?。單位名稱：（蓋章

4、）年月日《XX《XX大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表》填寫說明填寫說明1、填表對(duì)象：XX大學(xué)需要申請(qǐng)資助的大一、大二本科生。即新生入學(xué)申請(qǐng)和二年級(jí)學(xué)生資格重審。其他年級(jí)本科生如需重新申請(qǐng)資助資格的應(yīng)填寫此表。2、此表每一項(xiàng)內(nèi)容都必須如實(shí)完整填寫，確實(shí)沒有的內(nèi)容應(yīng)劃斜線“”表示，否則按無效處理。3、此表家庭成員一欄不用填本人情況，如家庭成員超過5人的，請(qǐng)附頁說明，并由經(jīng)辦民政部門蓋章確認(rèn)。4、此表簽名處應(yīng)由本人親筆填寫