肌電圖講課北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1、肌電圖,( Electromyography, EMG) 北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉銀紅,基本概念,狹義的肌電圖（EMG）是以一針電極插入肌肉中，收集針極附近一組肌纖維的動(dòng)作電位，觀察在插入過程中、靜息期以及肌肉在不同程度收縮時(shí)的電活動(dòng)。廣義的肌電圖是除針極肌電圖外還包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、神經(jīng)重復(fù)電刺激(RNS)以及有關(guān)周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌接頭和肌肉疾病的電診斷學(xué)。,基本概念,肌電圖檢查能夠幫助區(qū)分神經(jīng)源

2、性損害和肌源性損害，在神經(jīng)源性損害中，又能幫助鑒別病變的部位如前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)根和周圍神經(jīng)。神經(jīng)重復(fù)電刺激和單纖維肌電圖（SFEMG）對(duì)神經(jīng)肌肉接頭病變的診斷很有幫助。 EMG畢竟是一種輔助檢查，在其測定過程中，很難用一種電位對(duì)一種疾病作特異性診斷，而是需要結(jié)合臨床、生化檢驗(yàn)和病理結(jié)果來作綜合診斷。,運(yùn)動(dòng)單位（MU）,運(yùn)動(dòng)電位（motor unit）的解剖：是由一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（前角細(xì)胞）、其軸突以及所支配的幾百條肌纖維組成，運(yùn)動(dòng)

3、神經(jīng)元的單次發(fā)放沖動(dòng)可以引起其軸索支配的全部肌纖維的同步收縮,這時(shí)記錄到的電位為運(yùn)動(dòng)單位電位（ MUP）。運(yùn)動(dòng)單位是肌肉收縮的最小功能單位。神經(jīng)或肌肉病變時(shí)會(huì)影響到肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，這將會(huì)反映在MUP上，MUP的變化可以提示疾病的性質(zhì)。,針極肌電圖,肌電圖主要觀察指標(biāo)： 插入電位； 靜息期； 運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential, MUP）； 大力收縮時(shí)募集電位。,插入電位Insertional Act

4、ivity,在肌肉插入或移動(dòng)針電極時(shí)，出現(xiàn)一陣短暫的電位發(fā)放，是由電極機(jī)械性地刺激肌纖維造成的。在有失神經(jīng)支配的肌肉中，插入電位會(huì)誘發(fā)出纖顫電位和正銳波。在失神經(jīng)狀態(tài)、肌炎和肌強(qiáng)直時(shí)，插入電位會(huì)延長。有嚴(yán)重的肌萎縮或肌肉纖維化時(shí)，插入電活動(dòng)可明顯減少或缺如。,靜息期,正常情況下肌肉完全放松時(shí)應(yīng)呈現(xiàn)為電靜息。神經(jīng)源或肌源性損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)幾種不同的自發(fā)電活動(dòng)，又稱自發(fā)電位。自發(fā)電位包括以下幾種：終板電位纖顫電位及正銳波（陽尖波

5、）束顫電位復(fù)合性重復(fù)放電（肌強(qiáng)直樣放電）肌強(qiáng)直放電肌纖維顫搐,終板活動(dòng)Endplate Activity,是一種在正常肌肉中也可以記錄到的自發(fā)電位。在肌肉的終板區(qū)記錄到，包括終板噪音和終板電位。終板電位波幅可達(dá)250? V, 時(shí)限為1-5ms，應(yīng)注意與纖顫電位鑒別。終板電位無特殊診斷價(jià)值。,纖顫電位及正銳波Fibrillation and Positive sharp waves,纖顫電位的時(shí)限為1-5ms，波幅為20

6、-200?V，兩相或三相，起始為正相。正銳波（又稱陽尖波），呈鋸齒樣，初始為正相，之后跟隨一個(gè)時(shí)限較寬、波幅較低的負(fù)相，時(shí)限為10-30ms, 波幅為20-200 ?V 。纖顫電位和正銳波常常同時(shí)出現(xiàn)。在正常肌肉中，偶爾（1處）也可以發(fā)現(xiàn)纖顫電位或正銳波，如果在同一塊肌肉的非終板區(qū)有2處或2處以上發(fā)現(xiàn)這些電位，就有病理性意義。,纖顫電位及正銳波,出現(xiàn)纖顫電位和正銳波，首先應(yīng)想到神經(jīng)源性病變，如前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)的病

7、變。在周圍神經(jīng)病損2-3周后，其所支配的肌肉才出現(xiàn)這些自發(fā)電位。在肌病中也可記錄到，但不如前者常見。偶爾（1處）在正常肌肉中也可見到。,束顫電位Fasciculation,是指一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位的全部或部分肌纖維的自發(fā)放電，其形態(tài)與運(yùn)動(dòng)單位電位相似，僅從形態(tài)上無法區(qū)分二者。只有束顫電位不能確定為異常，只有同時(shí)發(fā)現(xiàn)纖顫電位及正銳波才有肯定的病理意義。束顫電位不能定位，最常見于前角細(xì)胞病變，較少見于其他神經(jīng)源性疾病和肌炎，有時(shí)正常

8、人也可以有良性束顫。,肌強(qiáng)直放電Myotonic discharges,在肌肉內(nèi)插入或移動(dòng)針極時(shí)激發(fā)的節(jié)律性電位發(fā)放，持續(xù)一段時(shí)間。由短小的低波幅電位構(gòu)成，典型特征是波幅和放電頻率遞增和遞減的變化，并伴有特殊的轟炸機(jī)“俯沖樣聲音”。常見于三種肌強(qiáng)直癥和高鉀型周期性麻痹。也可以見于在多發(fā)性肌炎、Ⅱ型糖原累積病。,復(fù)合性重復(fù)放電Complex repetitive discharges,又稱肌強(qiáng)直樣放電、假性肌強(qiáng)直放電、奇異重復(fù)放

9、電。電位波幅在50?V-1mV，時(shí)限為50-100ms。代表一組肌纖維的同步放電，整個(gè)電位以一定的頻率（5-100次/秒）重復(fù)發(fā)放。突然開始，也可以突然停止。不同于肌強(qiáng)直放電，它沒有波幅和頻率的反復(fù)變化。主要見于肌病如肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎，也可見于多種慢性失神經(jīng)狀態(tài)，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、神經(jīng)根病、慢性多發(fā)性神經(jīng)病等。,肌纖維顫搐Myokymic discharges,是復(fù)合的運(yùn)動(dòng)單位的重復(fù)發(fā)放，在臨床上可以看到皮膚下的肌肉蠕動(dòng)。

10、多見于面部肌肉，如腦干膠質(zhì)瘤、多發(fā)性硬化的患者，也可見于慢性周圍神經(jīng)病和低鈣抽搐的患者。目前認(rèn)為起源于脫髓鞘運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的異位興奮。,運(yùn)動(dòng)單位電位Motor unit potential,一個(gè)MUP，代表電極記錄范圍內(nèi)的所有單根肌纖維同步放電的總和。為準(zhǔn)確起見，應(yīng)在一塊肌肉不同部位測定20個(gè)不同的MUP，取其平均值。一塊肌肉MUP的觀察指標(biāo)主要包括平均波幅、平均時(shí)限及多相波的百分比等。時(shí)限是反映運(yùn)動(dòng)單位最可靠和最有用的數(shù)據(jù)。,

11、MUP的波幅Amplitude,波幅：是 一個(gè)MUP的峰峰值。同一運(yùn)動(dòng)單位，在不同的記錄部位可有不同的波幅，因此，波幅的變動(dòng)范圍較大。一塊肌肉20個(gè)不同的MUP的平均波幅的大小對(duì)診斷還是有參考價(jià)值的。平均波幅的正常值：400-1000?V。,MUP 的時(shí)限D(zhuǎn)uration,時(shí)限：是一個(gè)十分重要的數(shù)據(jù)。是從電位偏離基線到恢復(fù)至基線的時(shí)間。MUP的時(shí)限反映運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)所有肌纖維的電活動(dòng)，針極移動(dòng)對(duì)時(shí)限的影響要較對(duì)波幅的影響小得多

12、。時(shí)限會(huì)因年齡和肌肉的大小不同而有明顯的差異。平均時(shí)限的正常值：8-13ms。,MUP的相位變化Phase,正常的MUP大部分為兩相或三相。大于四相的電位稱為多相電位。正常肌肉的多相電位在20%（20個(gè)MUP中多相電位的百分比）之內(nèi)，但脛前肌高達(dá)35%，三角肌為25%。多相波增多在肌源性和神經(jīng)源性損害中均可以見到，它反映的是一個(gè)MUP中肌纖維放電的離散、不同步。當(dāng)神經(jīng)末端分支傳導(dǎo)不一致或肌肉膜傳導(dǎo)不均勻時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)波形的明

13、顯的離散。,神經(jīng)源性損害時(shí)MUP的改變：Neuropathic disorders,神經(jīng)源性損害：平均時(shí)限增寬，平均波幅增高，多相波增多。由于部分神經(jīng)病變，剩余神經(jīng)軸索的芽生而使運(yùn)動(dòng)單位（MU）范圍增大所致。,肌源性損害時(shí)MUP的改變Myopathic disorders,肌源性損害：平均時(shí)限縮短，平均波幅減低，多相波增多。是由于運(yùn)動(dòng)單位中部分肌纖維喪失使得運(yùn)動(dòng)單位（MU）變小。,大力收縮的募集類型,觀察大力收縮時(shí)的

14、募集類型和峰峰電壓值。干擾相：正常人在大力收縮時(shí)呈現(xiàn)密集的、快速發(fā)放的許多個(gè)MUP，它們不能被區(qū)別清楚。混合相或單純相：神經(jīng)源性病變時(shí)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)單位的減少而沒有足夠的MUP發(fā)放，大力收縮時(shí)表現(xiàn)為混合相或單純相。病理性干擾相：肌病時(shí)，大力收縮時(shí)許多低波幅的多相電位的發(fā)放就形成了低波幅的干擾相，又稱病理性干擾相。,大力收縮時(shí)的峰值電壓,大力收縮的峰值電壓（波幅）在正常人變化很大，多數(shù)肌肉在2-5mV之間。前角細(xì)胞疾病時(shí)，大力收縮時(shí)峰值

15、電壓常常是增高的，當(dāng)波幅大于5mV時(shí)，可疑有前角細(xì)胞病變，若波幅大于10 mV，則比較肯定有前角細(xì)胞損害。而周圍神經(jīng)疾病時(shí)，峰值電壓一般是正常的。肌肉病變時(shí)，峰值電壓一般是降低的。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度Nerve conduction velocity,周圍神經(jīng)的解剖和生理神經(jīng)纖維分為有髓和無髓兩種。有髓纖維的神經(jīng)沖動(dòng)呈跳躍式傳導(dǎo)，節(jié)間段越長，傳導(dǎo)速度越快。無髓纖維的神經(jīng)沖動(dòng)是在軸索膜上緩慢擴(kuò)散的，其傳導(dǎo)速度明顯慢于有髓纖維。,軸索

16、 雪旺氏細(xì)胞 細(xì)胞核 髓鞘 郎飛氏結(jié)節(jié) 有髓神經(jīng)纖維示意圖,,局部電流學(xué)說傳導(dǎo)示意圖 無髓神經(jīng)纖維（上）、有髓神經(jīng)纖維（下） 箭頭示傳導(dǎo)方向。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定原則,已成為臨床檢測周圍神經(jīng)功能既簡便又可靠的方法。不但能夠客觀地測定出病損，還能比較準(zhǔn)確地

17、測定出受損部位。測定包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，是測定在電刺激神經(jīng)時(shí)所獲得的肌肉動(dòng)作電位。感覺神經(jīng)，是測定電刺激神經(jīng)末梢或神經(jīng)干時(shí)所獲得的神經(jīng)誘發(fā)電位。,正常人尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測定圖,運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度MCV,方法：在神經(jīng)通路的兩個(gè)或兩個(gè)以上的點(diǎn)給予神經(jīng)超強(qiáng)電刺激，從該神經(jīng)支配的某塊肌肉上記錄復(fù)合電位，按下列公式計(jì)算出傳導(dǎo)速度 傳導(dǎo)速度（m/s）= 距離（mm）/ 時(shí)間（ms）用兩刺激點(diǎn)間的距離除以兩點(diǎn)潛伏期

18、之差, 便得出兩點(diǎn)間最快運(yùn)動(dòng)纖維的傳導(dǎo)速度。潛伏期是從刺激偽差到肌肉動(dòng)作電位偏離基線起始點(diǎn)之間的時(shí)間。從遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)到肌肉這一段的潛伏期稱為遠(yuǎn)端潛伏期，它不單純是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上的傳導(dǎo)時(shí)間。,正常人正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度測定圖,感覺傳導(dǎo)速度SCV,兩種方法：1. 順向法 刺激感覺神經(jīng)的末梢，在神經(jīng)干的近端記錄，其神經(jīng)沖動(dòng)按正常方向傳導(dǎo)。2. 逆向法 刺激神經(jīng)干，在手指或足趾遠(yuǎn)端記錄，此時(shí)感覺神經(jīng)沖動(dòng)呈逆向傳導(dǎo)。感覺傳導(dǎo)速度（m/s

19、）= 刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)的距離（mm）/ 潛伏期（ms）不同于運(yùn)動(dòng)潛伏期，感覺潛伏期只包括感覺纖維上的傳導(dǎo)時(shí)間。,F波F-wave,刺激外周神經(jīng)時(shí)，在肌肉動(dòng)作電位M波之后還有一個(gè)小的肌肉動(dòng)作電位，被稱為F波。被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的逆行沖動(dòng)到達(dá)脊髓，引起前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元回返發(fā)放的電位。測定F波可以評(píng)價(jià)近端神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。在神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)近端有病變時(shí)，F(xiàn)波有診斷價(jià)值。,F波,F波出現(xiàn)率 >80% 為正常，異常提示

20、早期神經(jīng)病變。F波傳導(dǎo)速度 正常值同近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。計(jì)算方法：FwCV(m/s) = 刺激點(diǎn)至棘突的距離（mm）/ F波傳導(dǎo)時(shí)間（ms）F波傳導(dǎo)時(shí)間（ms）= （ F潛伏期- M潛伏期-1） / 2 ( 1ms 作為中樞遲延 ),影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度的因素,纖維直徑和結(jié)間距年齡 新生兒，其傳導(dǎo)速度相當(dāng)于成人的1/2，到3-5歲時(shí)已接近成人水平。40歲以后N

21、CV開始減慢，到60歲時(shí)減慢約10m/s。 溫度 每下降1°C，傳導(dǎo)速度減慢1.2-2.4m/s，遠(yuǎn)端潛伏期也會(huì)延長約0.3ms。 不同部位和節(jié)段 近端快于遠(yuǎn)端，上肢快于下肢 。,運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常值,神經(jīng) MCV(m/s) 遠(yuǎn)端潛伏期(ms） 波幅（mV） 尺神經(jīng) 60±5 5正中神經(jīng) 55±5

22、 3橈神經(jīng) 65±5 5腓總神經(jīng) >45 3脛神經(jīng) >45 5,感覺傳導(dǎo)速度正常值,神經(jīng) 正常范圍(m/s） 波幅（uv）尺神經(jīng) 指-腕 >45 腕-肘 >55 正中神經(jīng) 指-腕

23、 >45 腕-肘>50脛神經(jīng)　　趾-踝>34,重復(fù)電刺激和單纖維肌電圖RNS and SFEMG,神經(jīng)重復(fù)電刺激和單纖維肌電圖是常用的測定神經(jīng)肌肉接頭功能的電生理診斷方法。RNS的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、無需病人配合，缺點(diǎn)是陽性率低。SFEMG檢查需特殊的針電極和設(shè)備，但診斷敏感性高。,RNS,重復(fù)電刺激某一周圍神經(jīng)，在其所支配的肌肉上測定肌肉動(dòng)作電位（MAP）的波幅變化，即為神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查。我院常用來作R

24、NS的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)。刺激頻率分為低頻和高頻， 1-5次/秒（Hz）為低頻， 20-50次/秒（Hz）為高頻刺激。臨床上常采用3、5、30、50Hz的刺激。一般取15%作為波幅衰減正常范圍的最高限。,RNS的臨床意義,重癥肌無力（MG）患者的波幅衰減主要出現(xiàn)在低頻重復(fù)電刺激時(shí)。其它神經(jīng)肌肉疾病如肌無力綜合征、肉毒毒素中毒、多發(fā)性肌炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、各種肌強(qiáng)直癥以及一些周圍神經(jīng)疾病都可以出現(xiàn)RN

25、S的波幅衰減。高頻重復(fù)電刺激在臨床上用于鑒別MG和肌無力綜合征，后者在高頻刺激時(shí)出現(xiàn)波幅遞增>100%。,SFEMG,與傳統(tǒng)EMG記錄一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP)相比，SFEMG記錄的是一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)單個(gè)肌纖維的狀況。主要有2個(gè)功能：（1）測定肌電顫抖（jitter）,即同一運(yùn)動(dòng)單位中肌纖維之間的電位傳導(dǎo)變化。（2）肌纖維密度（FD），即在記錄范圍內(nèi)的單纖維電位數(shù)目。顫抖（jitter）：用特殊的SFEMG針極在肌肉可以同時(shí)記

26、錄到同一運(yùn)動(dòng)單位中兩條肌纖維的動(dòng)作電位，兩個(gè)電位之間間隔時(shí)間的不恒定即所謂的顫抖現(xiàn)象，主要來源于運(yùn)動(dòng)終板沖動(dòng)傳遞時(shí)間的微小差異。,SFEMG,當(dāng)患者有重癥肌無力和其它疾病影響神經(jīng)肌肉接頭之間興奮傳遞時(shí)，會(huì)出現(xiàn)兩條肌纖維動(dòng)作電位之間波間期延長，或第2個(gè)波不出現(xiàn)（即“阻滯”），在SFEMG檢查中就表現(xiàn)為平均連續(xù)波間期差異（MCD值）也就是jitter值增加。我院伸指總肌SFEMG的異常的標(biāo)準(zhǔn)是（20個(gè)電位）平均jitter值>40μ

27、s, 或有2個(gè)（包括2個(gè)）以上電位的jitter值>55μs或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。,,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的EMG表現(xiàn),至少在上、下肢三個(gè)肢體或上肢加上球部肌肉發(fā)現(xiàn)纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位。MUP的時(shí)限和波幅增大。大力收縮時(shí)MUP明顯減少。MCV正常或輕度減慢，但肌肉動(dòng)作電位的波幅可以明顯減小。SCV完全正常。,神經(jīng)根損害的EMG表現(xiàn),在同一條神經(jīng)根所分布的不同周圍神經(jīng)所支配的肌肉中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害，即大力收縮時(shí)有運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量的

28、減少，以后出現(xiàn)纖顫電位、正銳波和大的高波幅、長時(shí)限的運(yùn)動(dòng)單位電位。而其它未受損的根則沒有這種表現(xiàn)。MCV正常，但動(dòng)作電位波幅可以減低。SCV完全正常。,多發(fā)性周圍神經(jīng)病EMG表現(xiàn),傳導(dǎo)速度減慢反映病理上的脫髓鞘改變。動(dòng)作電位的波幅減低提示軸索損害。EMG可以發(fā)現(xiàn)受損神經(jīng)所支配的肌肉有神經(jīng)源損害，而其它鄰近神經(jīng)所支配的肌肉則正常。MCV和SCV有傳導(dǎo)速度的減慢和動(dòng)作電位的波幅減低?？梢杂袀鲗?dǎo)阻滯（局灶性脫髓鞘）。,肌病 EMG